DOI: 10.1590/S0100-72032010000500005 - volume 32 - Maio 2010
Évelyn Traina, Silvia Daher, Camila Sommerauer Franchim, Juliana Aoki Fuziy, Antônio Fernandes Moron, Priscilla Chamelete Andrade Banzato, Rosiane Mattar
Introdução
O aborto espontâneo de repetição (AER) é conceituado como a perda consecutiva de três ou mais gestações e afeta aproximadamente 0,5% da população. Apesar dos inúmeros recursos disponíveis na atualidade, sua etiologia ainda permanece indefinida em mais da metade dos casos1.
Diversos fatores têm sido associados à perda gestacional recorrente. Entre as diversas hipóteses, postula-se que alterações hormonais, inflamatórias e de vascularização possam estar envolvidas no desenvolvimento da gravidez e na perda gestacional2,3. Nesse contexto, a importância da progesterona está bem documentada, agindo desde as fases iniciais até o final da gravidez4. As ações biológicas da progesterona são mediadas por duas isoformas de seu receptor (PR), respectivamente A e B. A ação de cada uma ainda não é totalmente conhecida. Sabe-se que a resposta celular final depende da proporção em que se encontram, e que o equilíbrio espaço-temporal é fundamental para a manutenção da fertilidade e modulação de efeitos tecido-específicos induzidos pela progesterona5.
A modulação da expressão de receptores de progesterona depende de muitos fatores. É bem estabelecido, contudo, que ela seja pelo menos em parte determinada geneticamente. O gene que codifica os receptores de progesterona em humanos é único e está localizado no cromossomo 11q22-23, sendo responsável pela produção das duas isoformas proteicas: PR-A e PR-B6.
Recentes avanços em técnicas moleculares têm resultado na descrição de grande número de polimorfismos genéticos, muitos deles já estudados em relação a patologias ginecológicas e obstétricas7, incluindo o AER8,9.
No estudo dos receptores de progesterona, destaca-se o polimorfismo dos genes que codificam o receptor de progesterona (PROGINS), que consiste em uma inserção da família Alu de 306 pares de bases (pb), no íntron G, entre os éxons 7 e 8. Essa inserção levaria à transcrição anômala do gene, culminado na perda da capacidade de ligação do hormônio ao seu receptor e consequente queda da atividade final mediada pela progesterona. A presença do PROGINS já foi associada ao AER10,11 e outras afecções hormônio-dependentes12-15.
Acredita-se que os avanços na genética desempenharão papel crucial na medicina e na Saúde Pública por dispor de informações para predição e prevenção de doenças. Assim, estima-se que testes genéticos possam revelar suscetibilidades individuais, de forma a analisar riscos e orientar intervenções.
Dessa forma, e conhecendo a importância da progesterona no desenvolvimento da gestação, este estudo teve o objetivo de analisar a relação entre o polimorfismo PROGINS e a ocorrência de aborto espontâneo de repetição.
Métodos
Em estudo caso-controle, foram selecionadas 85 mulheres (idade de 17 a 43 anos, média 30.4) atendidas no Ambulatório de Aborto Habitual do Hospital São Paulo, com antecedente de pelo menos três perdas gestacionais precoces consecutivas (Grupo Caso). Todas foram submetidas ao protocolo de investigação do setor, que inclui exames específicos: histeroscopia, histerossalpingografia, cariótipo dos pais, investigação de deficiência de fase lútea (dosagens seriadas de progesterona) e investigação de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide através de pesquisa de anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico. Também são realizados rotineiramente exames gerias como dosagem de prolactina, hormônios tireoidianos, curva glicêmica, sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, HIV, hepatites B e C, investigação de Chlamydia trachomatis, Streptococco B e vaginose bacteriana.
O Grupo Controle foi composto por 191 mulheres (idade de 18 a 59 anos, média 33,2) com duas ou mais gestações de termo sem intercorrências e sem história de abortamento.
Foram incluídas pacientes das raças branca, parda e negra, assim definidas por autoclassificação, de acordo com os critérios de classificação racial do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)16. Os grupos foram pareados quanto à raça, mantendo-se a mesma proporção das três diferentes raças nos dois grupos estudados.
Foram excluídas mulheres portadoras de doenças sistêmicas crônicas (como hipertensão arterial, diabetes e doenças reumatológicas).
Todas as etapas deste trabalho seguiram as normas de boas práticas em pesquisa envolvendo seres humanos, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (CEP 0299/06) e todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para o estudo genético, inicialmente foram coletados 10 mL de sangue por punção de veia periférica de antebraço. Após centrifugação, o DNA foi extraído pela técnica DTAB/CTAB17. A concentração final de DNA a ser utilizado foi ajustada em 100 ng/µL, podendo ser utilizada entre 25/200 ng/µL, por meio de leituras das absorbâncias em espectrofotômetro.
As genotipagens foram realizadas em condições padrões para reação de polimerase em cadeia (PCR) (Master Mix, Promega Corp., Madison, WI, EUA, Prodimol). Para a amplificação do gene dos receptores de progesterona, foram utilizados os seguintes primers (13): sense: 5' GGC AGA AAG CAA AAT AAA AAG A 3'e anti-sense: 5' AAA GTA TTT TCT TGC TAA ATG TC 3'. Foram utilizados 2 µL do DNA a ser estudado, em volume final de 25 µL de reação, contendo 11 µL de Master Mix, 11µL de Nuclease Free Water (ambos Promega Corp., Madison, WI, EUA, Prodimol) e 0,5 µL de cada primer (sense e anti-sense). Como controle negativo, foram utilizados 2 µL de Nuclease Free Water em substituição ao DNA. As reações foram incubadas em termociclador (Biocycler modelo MJ96G), nas seguintes condições: desnaturação inicial a 94º por cinco minutos, seguida de 40 ciclos a 94º por um minuto (desnaturação), 55º por um minuto (hibridização dos oligonucleotídeos) e 72º por um minuto (polimerização), seguidos por incubação a 72º por sete minutos. Os produtos obtidos foram misturados a 1 µL de Blue Juice (Invitrogen, Califórnia, USA), aplicados em gel de agarose 2% (Gibco BRL, Paisley, UK), corado com brometo de etídio 0,75 µg/mL (Sigma Chemical Company, Missouri, USA) e submetidos à eletroforese por 40 minutos a 110 volts, em cuba Gel Tray LCH 12 x 14, contendo tampão de corrida TBE 0,5X.
Por visualização em transiluminador de luz ultravioleta, foram detectados os produtos de PCR, que podem apresentar dois tamanhos segundo a presença ou ausência da inserção Alu PV /HS-1 (306pb). Se o gene dos receptores de progesterona não apresentar a inserção, um fragmento de 149pb será obtido, e isso representa o alelo selvagem (T1); porém se o gene tiver a inserção Alu, o fragmento será de 455pb, correspondente ao alelo mutante ou polimórfico (T2). Desta forma, são determinados três genótipos: selvagem (T1/T1), heterozigoto (T1/T2) e mutado (T2/T2). Os genótipos heterozigoto e mutado, que contêm a inserção Alu, são chamados PROGINS-positivo.
Para a análise estatística, os genótipos PROGINS-positivo foram somados e comparados ao genótipo PROGINS-negativo. O teste de χ2 foi usado para comparação de dados categóricos de amostras relacionadas, adotando-se como nível de significância 5% (p<0,05); todos os testes foram bicaudais. Diferenças entre médias de dados categóricos ordinais foram testadas utilizando-se o teste de Mann-Whitney. Foi calculada a Odds Rattio (OR), com intervalos de confiança de 95%, para medir a associação entre as frequências alélicas e genotípicas e o AER. A análise foi realizada segundo o pacote estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) 13.1 para Windows.
Resultados
A distribuição genotípica estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg nos dois grupos estudados.
A distribuição das frequências do polimorfismo PROGINS no grupo com AER foi de 72,3% T1/T1 e 27,7% T1/T2. No Grupo Controle, encontramos: 76,4% T1/T1, 22,3% T1/T2 e 1,3% T2/T2. Considerando as frequências alélicas, no Grupo Caso 86,1% das mulheres apresentavam o alelo T1 e 13,9% o alelo T2. No Grupo Controle, o alelo T1 apareceu em 87,6% da população e no Grupo Caso em 12,4%. Esses dados estão representados nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.
Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação aos genótipos do polimorfismo PROGINS: χ2(1)=0,5; OR=0,8; 95%IC (OR): 0,4 a 1,5; p=0,4 (Tabela 1). Em relação às frequências alélicas, também não encontramos diferenças significativas entre pacientes com abortamento de repetição e controles: χ2(1)=2,0; OR=0,9; 95%IC (OR): 0,5 a 1,5; p=0,6. Esses dados estão representados na Tabela 2.
Além disso, não houve diferença significativa no número de abortamentos entre as mulheres portadoras ou não do alelo T2: U=5092,0; Z= -0,8; p=0,4.
Discussão
Neste estudo, não encontramos associação entre os polimorfismos do gene dos receptores de progesterona (PROGINS) e a ocorrência de AER. As frequências genotípicas aqui descritas estão em concordância com outras publicações, inclusive na população brasileira12,13.
O polimorfismo PROGINS já foi investigado em diversas condições ginecológicas e obstétricas. Em relação ao AER, as publicações são, até o momento, discrepantes10,11. Essas divergências podem ser atribuídas ao tamanho amostral, aos critérios para seleção dos participantes, à etnia e à definição da doença. Devido às diversas publicações com resultados divergentes e considerando a importância da progesterona na gravidez, achamos interessante investigar a associação do PROGINS e o AER na presente amostra. Não encontramos associação, ratificando assim os achados iniciais de Kurs10.
Já foi demonstrado que a presença da inserção Alu torna os receptores menos responsivos à ação do hormônio18. Isso levaria a crer que as pacientes com genótipo PROGINS-positivo teriam maior risco de abortamento, dada a importância da progesterona do desenvolvimento da gravidez. No entanto, nossos dados não confirmaram essa hipótese. Vale ressaltar, aqui, que não se conhece a influência exata do PROGINS sobre os receptores deciduais e placentários. Investigações sobre a expressão desses receptores e sua correlação com os diferentes genótipos certamente fariam surgir novas possibilidades de pesquisa.
Nos últimos anos, tem ocorrido um aumento dramático de descobertas genéticas envolvendo doenças complexas. Nesses estudos, que têm habitualmente desenho caso-controle, a seleção dos participantes e o tamanho amostral são questões importantes, uma vez que o número de indivíduos é influenciado pela frequência do polimorfismo na população. Devido à dificuldade em se obter número elevado de amostras, erro beta de 20% e alfa de 5% geralmente são aceitáveis para o cálculo amostral, sendo que aumentar o número de controles é artifício que aumenta o poder do teste19. Para a seleção dos participantes, a premissa fundamental é a definição do fenótipo em questão20. Atualmente, dados sobre estudos de associação genética e AER referem tamanho amostral em torno de cem indivíduos21.
Assim, nosso grupo foi considerado bastante representativo, na medida em que incluiu mulheres jovens com AER e pacientes com sucesso gestacional comprovado no Grupo Controle. Como foram estudadas alterações genéticas no sangue periférico, não foram impostas restrição quanto à idade para seleção do Grupo Controle. Em relação à raça, as pacientes não foram subdivididas devido à grande miscigenação racial da população brasileira22. Não há como estudos deste tipo na população brasileira atingirem um critério perfeito de seleção. Optou-se, assim, pelo pareamento das diferentes raças nos dois grupos. Realizamos, ainda, o teste de Equilíbrio de Hardy-Weinberg. Além de sugerir que não houve viés na seleção de indivíduos, essa verificação assegura a qualidade das genotipagens.
Amostras maiores certamente melhorariam a análise, mas a dificuldade na obtenção dos casos, o custo financeiro e a complexidade dos exames laboratoriais precisam ser considerados. A análise dos dados precisa ser cautelosa e os resultados devem ser considerados sugestivos. Além disso, os resultados podem ser diferentes quando se investiga a associação entre diferentes genes (epistasia) ou ainda a interação entre os genótipos materno, paterno e fetal, alternativas que permanecem como possibilidades de pesquisa.
Em estudos de associação genética, a necessidade de grandes amostras, o desconhecimento sobre a função do gene e possíveis bias na seleção dos participantes são falhas comuns20. Diante dessas considerações, esses trabalhos precisam sempre ser reproduzidos e confirmados. Mesmo assim, resultados negativos devem ser considerados. Uma opção interessante para validação dos achados seria a elaboração de metanálises.
Apesar de não termos encontrado associação entre os polimorfismos PROGINS e a ocorrência de AER, o estudo dessas e outras variações genéticas permanece como um importante campo de pesquisa na busca da etiologia da perda gestacional. Na medida em que se aprende como as alterações genéticas, associadas aos fatores individuais, participam na determinação da doença, intervenções clínicas efetivas serão disponibilizadas, minimizando a angústia de casais que vivenciam a perda gestacional.
Agradecimentos
Estudo financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo número 06/56312-7.
Recebido: 30/3/10
Aceito com modificações: 12/5/10
Estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil.