DOI: 10.1590/S0100-72032010000900005 - volume 32 - Setembro 2010
Nuno Ricardo Goçalves Baptista Pereira, Maria Helena Vasconcelos Barbosa Barros Leite, Ricardo Nuno Teixeira Ribeiro, Rita Marquez Passarinho, Maria Geraldina Pereira Silva Castro, Sidónio Magalhães Matias
Introdução
Define-se a infertilidade como a ausência de gravidez após um ano de relações sexuais sem contracepção. Afeta 1 em cada 10 casais em idade reprodutiva1. A infertilidade pode estar relacioanda, de 40 a 55% dos casos, a um fator feminino isolado; de 25 a 40%, a um fator masculino; ou à associação dos dois fatores em 10% dos casos. Na mulher, o fator ovulatório é responsável por 30 a 40% dos casos, semelhante ao fator tubo-peritoneal2. Para 10 a 15% dos casais, a causa da infertilidade se mantém inexplicada2.
Devido ao seu caráter não-invasivo e de baixo custo, a histerossalpingografia (HSG) é utilizada de forma generalizada como um exame complementar de primeira linha na avaliação da permeabilidade tubar3. Contudo, a laparoscopia diagnóstica, apesar de não constituir um exame complementar de primeira linha, tem sido tradicionalmente considerada como o procedimento gold standard na investigação do fator tubo-peritoneal3-5. Esse interesse reside no fato de proporcionar uma visão panorâmica da anatomia pélvica, permitir a identificação de graus leve de obstrução tubaria, de aderências ou de endometriose, permitindo identificar achados patológicos em 21 a 68% dos casos de infertilidade inexplicada1. Outra das vantagens apontadas é o fato de possibilitar o tratamento imediato de diversas lesões2,6. Atualmente, considera-se que a laparoscopia está particularmente indicada nos casos de infertilidade inexplicada1, se a HSG ou outros exames para o estudo da permeabilidade tubar revelarem resultados anormais ou se houver sugestão de endometriose7.
Existe um consenso em relação ao fato de a laparoscopia ser dispensável quando existe um fator masculino particularmente grave associado que justifique o recurso às técnicas de reprodução medicamente assistida (RMA). A realização da laparoscopia quando a HSG é normal pode ser igualmente dispensável, segundo alguns autores8-10. Contudo, essa conduta não é consensual, defendendo-se a sua realização nos casos de infertilidade em que a HSG é normal, uma vez que a patologia tubar tem uma prevalência de 20 a 25% nessa situação4, e no sentido de se excluírem alterações para além da oclusão tubar11.
O principal objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição da laparoscopia diagnóstica na abordagem do casal infértil.
Métodos
Procedeu-se à análise retrospectiva dos 86 casos consecutivos das pacientes acompanhadas na consulta de esterilidade, que foram submetidas à laparoscopia para investigação da infertilidade entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2006. Todos os casais foram submetidos à anamnese, exame físico, espermograma e doseamentos hormonais. A média de idade das pacientes foi de 31,3±5,1 (19-43) anos, com uma duração média de infertilidade de 2,7±2,8 anos. Em 61 casos (71%) tratava-se de infertilidade primária, enquanto 25 pacientes (29%) apresentavam infertilidade secundária. Em 30 pacientes (34,9%) identificou-se a presença de fator ovulatório. Em 23 casais (26,7%) foram detectadas alterações ligeiras a moderadas em relação ao fator masculino, e quatro (4,7%) associavam esse tipo de alteração ao fator ovulatório (Tabela 1).
Em 82 casos foi efetuada a HSG no sentido de se excluir um provável fator tubo-peritoneal que pudesse estar implicado. As histerossalpingografias foram realizadas em regime de ambulatório na fase folicular do ciclo. Foi utilizado um meio de contraste hidrossolúvel (Telebrix Hystero®). Considerou-se que a HSG era normal quando: a cavidade uterina não apresentava alterações: não havia evidência de obstrução tubar: as trompas apresentavam calibre e conformação normais, com derrame peritoneal livre do produto de contraste. Considerou-se anormal quando: existiam alterações da cavidade uterina: evidência de obstrução tubar uni ou bilateral: distorção tubar: ou retenção do produto em nível tubar ou peritoneal.
As laparoscopias foram realizadas sob anestesia geral. Após formação do pneumoperitônio, inspecionou-se a área hepática e a cavidade pélvica investigando a existência de endometriose, aderências, anomalias uterinas e alterações nos anexos. Posteriormente, procedeu-se à prova de cromopertubação injetando uma solução de azul de metileno diluído através do colo uterino. A prova de permeabilidade tubar foi classificada como: normal, obstrução unilateral e obstrução bilateral. Quando necessário, foram realizados atos terapêuticos como adesiólise, fulguração de focos de endometriose, quistectomia e drilling do ovário. Nos casos suspeitos de patologia intrauterina foi feito um estudo da cavidade. A duração média da laparoscopia foi de 26,8±12,2 minutos (9-55) e não foram registradas complicações intra ou pós-operatórias.
Após a realização da laparoscopia, foram necessárias técnicas de RMA em 35 casos (40,7%). Nos casos em que não foram submetidas a técnicas de RMA, 18 mulheres (35,3%) engravidaram espontaneamente ou após indução de ovulação. O intervalo médio decorrido entre a laparoscopia e a gravidez foi de 7,6 (1-23) meses. Destas gestações resultaram três abortos espontâneos do 1º trimestre e 15 nascimentos.
Foi feita a análise estatística descritiva com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 15, com determinação da média, desvio padrão, valor mínimo e máximo das variáveis numéricas. Nas variáveis categóricas utilizou-se o teste de proporção simples com cálculo das frequências. Na correlação entre os resultados da permeabilidade tubar na HSG e na prova de cromopertubação na laparoscopia foram calculados a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo, com determinação dos respectivos intervalos de confiança assumindo um erro alfa de 0,05 (IC95%).
Resultados
A maioria (82 pacientes) tinha sido previamente submetida à HSG, que revelou alterações em 48 (58,5%); 25 (30,5%) obstrução unilateral e 23 (28%) bilateral. Nas 34 pacientes (41,5%) em que a HSG não revelou alterações, procedeu-se à laparoscopia no sentido de se excluírem aderências peritubares ou endometriose. O intervalo decorrido entre a HSG e a laparoscopia foi de 12 meses, em média variando entre 0,8 e 45,1 meses, sendo mais prolongado nos casos em que a HSG era normal (17,1 meses) e menor naquelas com evidência de obstrução (8,8 meses).
Na laparoscopia foram identificadas alterações compatíveis com endometriose em 21 casos (24,4%), salpinge uni/bilateral em 14 casos (16,3%), doença inflamatória pélvica (DIP) em 16 casos (18,6%), incluindo três com quadros de maior morbidade: pélvis bloqueada, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis e tuberculose genital. Detectaram-se quistos do ovário em seis (7%) casos (Tabela 2).
A realização da laparoscopia permitiu uma série de atos terapêuticos em 45 casos. Procedeu-se à adesiólise e fulguração dos focos de endometriose em oito pacientes. Em nível tubar foram realizadas duas salpingostomias, com formação de neopavilhão tubar nos casos de obstrução tubar distal. Em nível ovárico procedeu-se ao drilling do ovário em três casos, à quistectomia do paraovário em dois casos e à quistectomia do ovário em dois casos, cujo diagnóstico anátomo-patológico revelou: endometrioma. No total foram efetuados 31 procedimentos acessórios por via vaginal. Os 14 casos de curetagem-biópsia, cuja principal indicação foi a detecção ecográfica de espessamento endometrial patológico, reportam-se essencialmente ao início do estudo. Atualmente, recorre-se à histeroscopia e à ressectoscopia para avaliação e terapêutica da patologia uterina. Foram efetuadas em 14 e 3 casos, respectivamente.
A prova de cromopertubação (n=83) foi normal em 44 casos (53%), tendo revelado obstrução unilateral em 21 (25,3%) e obstrução bilateral em 17 (20,5%). Em um caso de pélvis bloqueada não foi possível visualizar (1,2%).
Correlacionando os resultados da HSG com os da laparoscopia, estes foram concordantes em 44 dos 82 casos (53,7%) (Tabela 3). Se considerarmos como doença a presença de obstrução uni ou bilateral, a HSG apresenta sensibilidade de 0,79 (IC95%=0,62-0,9), especificidade de 0,58 (IC95%=0,42-0,73), valor preditivo positivo 0,63 (IC95%=0,47-0,76) e valor preditivo negativo 0,76 (IC95%=0,57-0,88). No entanto, quando definimos doença como presença de obstrução bilateral, esse exame passa a ter sensibilidade 0,47 (IC95%=0,24-0,71), especificidade 0,77 (IC95%=0,64-0,86), valor preditivo positivo 0,35 (IC95%=0,17-0,57) e valor preditivo negativo 0,84 (IC95%=0,72-0,92).
Entre os casos com HSG normal (n=34), a laparoscopia foi normal em 25 deles (73,5%), revelou obstrução bilateral em três (8,8%), obstrução unilateral em cinco (14,7%), e não foi possível a visualização em um caso (2,9%) por pélvis bloqueada. Nesses casos, no decorrer da laparoscopia, verificou-se a existência de 10 casos de endometriose, e nove apresentavam achados compatíveis com doença inflamatória pélvica. Realizaram-se no mesmo período operatório: uma quistectomia do ovário, uma quistectomia do paraovário, uma salpingostomia, duas adesiólises, fulguração dos focos de endometriose e três drillings do ovário.
Entre os casos com HSG sugestivas de obstrução unilateral (n=25), a laparoscopia foi normal em oito casos (32%), revelou obstrução bilateral em seis (24%) e unilateral em 11 (44%).
As pacientes com HSG sugestiva de obstrução bilateral (n=23) tiveram os seguintes resultados na laparoscopia: normal em dez casos (43,5%); obstrução bilateral em oito (34,8%); e obstrução unilateral em cinco (21,7%).
A laparoscopia revelou, portanto, que nos 34 casos em que não existia evidência de obstrução na HSG, três (8,8%) tinham obstrução bilateral, e nos 25 em que esta era apenas unilateral, na HSG verificou-se ser bilateral em seis casos (24%). Já naqueles em que a HSG demonstrava obstrução bilateral (n=23), verificou-se existir permeabilidade bilateral em 10 (43,5%).
Discussão
A integridade anatômica e funcional em nível tubo-peritoneal é uma condição necessária para que possa ocorrer uma gravidez espontânea. A investigação e o debate quanto à validade dos diferentes testes utilizados para a identificação das alterações tubares e peritoneais prosseguem no sentido de se esclarecer qual é a melhor metodologia a seguir. A serologia da Chlamydia trachomatis, a histerossonosalpingografia, a hidrolaparoscopia e a laparoscopia integram o conjunto de ferramentas disponíveis para a avaliação do fator tubo-peritoneal. Tradicionalmente, a Organização Mundial de Saúde propôs a laparoscopia e a prova de permeabilidade tubar como a técnica gold standard para investigação do referido factor3,4,7,12,13.
No entanto, não sendo 100% exacto em termos de diagnóstico de permeabilidade tubar, esse procedimento envolve custos e não é desprovido de riscos10, constituindo argumentos para a sua omissão no estudo do casal infértil, segundo alguns autores12. No global, o risco de complicações com a laparoscopia é de 0,6 a 0,8 em 1.000 pacientes11,12.
De fato, se no passado nenhuma avaliação da infertilidade estava completa sem a laparoscopia diagnóstica, atualmente admite-se que está indicada em certos casos, mas não em todos, uma vez que a FIV permite ultrapassar o obstáculo causado pela obstrução tubária, tornando-a prescindível quando a FIV ou a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) estão primariamente indicadas, normalmente devido à infertilidade masculina grave7,14.
No nosso estudo, a prova de cromopertubação (n=83) foi normal em 44 casos (53%), tendo revelado obstrução unilateral em 21 (25,3%) e obstrução bilateral em 17 (20,5%). Em um caso de pélvis bloqueada não foi possível sua visualização (1,2%). A porcentagem de casos em que se detectaram alterações tubárias é superior à reportada por den Hartog4 na qual, em um estudo em que a laparoscopia foi realizada em 355 mulheres, 70% não tinham doença tubária, e 30% tinham.
Em relação aos casos em que a HSG é aparentemente normal, não existe um consenso quanto à necessidade de se efetuar a laparoscopia. No presente estudo, verificou-se que entre as 34 pacientes que tinham uma HSG normal prévia, três (8,8%) tinham oclusão bilateral na laparoscopia. Trata-se de uma porcentagem ligeiramente mais elevada do que em um estudo que incluiu 86 pacientes submetidas à HSG e à laparoscopia, e relata apenas uma (2,4%) oclusão detectada na laparoscopia em 41 pacientes com HSG normal, e que foi referida para FIV9. Em outro estudo, que envolveu 57 pacientes com infertilidade inexplicada e HSG normal, reportou-se obstrução tubar em três casos (5,3%)1. Salienta-se, no entanto, o valor desse procedimento na detecção de outras condições, especificamente dez casos (29,4%) de endometriose e nove (26,5%) de doença inflamatória pélvica, o que está de acordo com estudos prévios que referem a possibilidade que a laparoscopia tem de identificar doenças pélvicas, além da oclusão tubar em 21 a 68% das pacientes com HSG normal1,2,13. Refere-se também a vantagem de se efetuar alguns procedimentos terapêuticos12, como adesiólise ou fulguração dos focos de endometriose, ainda que não haja uma evidência conclusiva quanto à melhoria do prognóstico nos casos de tratamento de endometriose ligeira a moderada.
Também verificou-se que a laparoscopia revelou obstrução tubar bilateral em seis (24%) das 25 pacientes nas quais havia sugestão de oclusão apenas unilateral na HSG prévia. Tem-se assim um somatório de nove (15,3%) pacientes nas quais a laparoscopia permitiu identificar uma oclusão tubar bilateral não previamente detectada pela HSG, condicionando uma alteração na estratégia terapêutica. Esse valor é superior ao referido por Lavy9 que, em 63 pacientes com HSG normal ou com obstrução unilateral, em apenas três (4,8%) houve alteração da conduta terapêutica após realização da laparoscopia. No entanto, o valor está de acordo com outro estudo no qual, em oito casos (14%), a estratégia para técnicas de RMA foi alterada1. O estudo de Tanahatoe, envolvendo 495 casais com infertilidade inexplicada e achados normais na HSG, refere alteração da estratégia terapêutica com a realização da laparoscopia em 124 casos13 (25%), mas esse valor resulta do somatório dos próprios atos terapêuticos realizados durante o procedimento cirúrgico e aqueles referenciados para RMA.
Os casos em que se confirmou a oclusão unilateral foram orientados para técnicas de RMA ou para indução da ovulação, o que é compatível com o referido em outros estudos15. Nos casos de oclusão tubar bilateral na HSG prévia, a laparoscopia se justifica no sentido de se confirmar ou não a obstrução tubar e de se identificarem outras situações de morbidade associadas9,15,16. No presente estudo, em oito casos (34,8%) confirmou-se a obstrução tubar bilateral sugerida à HSG, em cinco (21,7%) verificou-se permeabilidade tubar unilateral, e em 10 (43,5%) , a bilateral, o que permitiu redefinir a conduta terapêutica a ser adotada em 65,2% desses casos. Esse valor é superior ao concluído por Lavy9, no qual, em 23 pacientes com sugestão de obstrução bilateral na HSG, esta não se confirmou na laparoscopia em sete casos (30,4%), alterando a estratégia inicial de FIV para indução da ovulação com inseminação intrauterina. Os nossos dados vão de encontro ao defendido por Hartog4, que afirma que, nesse subgrupo, para a maioria das mulheres, a orientação para FIV imediata pode ser evitada excluindo a obstrução tubar bilateral na laparoscopia.
Esses achados permitem validar a contribuição da laparoscopia na decisão sobre qual estratégia é a mais adequada para determinado caso de infertlidade: técnicas de RMA/indução da ovulação13.
Da análise da correlação entre a permeabilidade tubar na HSG e na prova de cromopertubação na laparoscopia obtivemos uma sensibilidade de 0,79 (IC95%=0,62-0,9) e especificidade de 0,58 (IC95%=0,42-0,73), quando consideramos como doença qualquer forma de obstrução tubar. Quando definimos doença como presença de obstrução bilateral, esse exame passa a ter sensibilidade de 0,47 (IC95%=0,24-0,71) e especificidade de 0,77 (IC95%= 0,64-0,86). Esses valores são inferiores aos obtidos por Mol10 em um estudo com 794 casais submetidos à HSG e à laparoscopia, que obteve uma sensibilidade de 0,81 (IC95%= 0,76-0,81) e especificidade de 0,75 (IC95%= 0,71-0,78) quando considerou como doença qualquer forma de obstrução tubar, e sensibilidade de 0,72 (IC95%= 0,62-0,81) e especificidade de 0,82 (IC95% =0,79-0,85) quando a definição de doença se limitava aos casos de obstrução bilateral10. Vários autores citam sensibilidade de 65% e especificidade de 83% para a HSG no diagnóstico de patologia tubar1,3,12.
A acuidade dos valores obtidos no nosso estudo está limitada pelo intervalo de tempo decorrido entre a HSG e a laparoscopia, uma vez que a eventual degradação do fator tubo-peritoneal, em algumas pacientes, pode condicionar uma menor sensibilidade. Em relação ao valor da especificidade da HSG, este pode se dever ao bloqueio tubar aparente (exemplos: espasmo tubar2,17, presença de muco intratubar durante a realização da HSG2) ou variabilidade na interpretação inter-observador1,3.
Como em outros estudos, o intervalo entre a HSG e a laparoscopia foi mais elevado nas pacientes com HSG normal do que nas pacientes em que havia sugestão de obstrução tubar10. Essa prática é defendida por outros autores, que referem um aumento da probabilidade de ocorrência de gravidez espontânea após a realização de HSG ou de laparoscopia, quando se observa permeabilidade tubar13.A laparoscopia pode estar indicada nas situações de: infertilidade inexplicada, sugestão de endometriose e se os testes preconizados para a avaliação da permeabilidade tubar forem anormais. Nos centros terciários, a laparoscopia pode ser efetuada antes da FIV para remoção de hidrossalpinges, endometriomas ou realização de drilling em pacientes com SOP7.
A laparoscopia demonstrou sua relevância diagnóstica e terapêutica revelando-se fundamental na clarificação da patologia tubo-peritoneal subjacente à infertilidade, permitindo a realização concomitante de atos terapêuticos e intervenções cirúrgicas por via vaginal, possibilitando a definição da melhor estratégia terapêutica.
Recebido17/5/2010
Aceito com modificações 24/8/2010
Serviço de Ginecologia da Maternidade Bissaya-Barreto, Coimbra, Portugal