DOI: 10.1590/S0100-72032008000600003 - volume 30 - Junho 2008
Adriana Gomes Luz, Douglas Bernal Tiago, José Carlos Gama da Silva, Eliana Amaral
Introdução
Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, além da ocorrência de cerca de 529.000 óbitos maternos, 20 milhões de mulheres tenham apresentado complicações agudas da gestação, com considerável número de seqüelas1. Entretanto, enquanto a razão de morte materna (RMM) é de 20/100.000 nascidos vivos nas regiões desenvolvidas, esta atinge 440/100.000 nas regiões em desenvolvimento, sendo 190 na América Latina e Caribe1.
No Brasil, onde a RMM oficial é de aproximadamente 76/100.000 nascidos vivos, podem estar ocorrendo até cem vezes mais casos de mulheres com morbidade grave (7.600/100.000 ou 7,6%)2,3. Num estudo em capitais brasileiras, 67,1% das mortes maternas foram decorrentes de causas obstétricas diretas. Predominaram os transtornos hipertensivos em todas as mortes, presentes em 25% dos casos; a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia responderam por 37% das mortes obstétricas diretas. As complicações hemorrágicas, particularmente devidas à placenta prévia e ao descolamento prematuro da placenta, foram responsáveis por 9 do total e 13,3% das mortes obstétricas diretas. Entretanto, cerca de um quarto das mortes foram por causas obstétricas indiretas4. Esses dados indicam que a qualificação da assistência nas instituições brasileiras deve enfocar tanto as causas de morte diretamente relacionadas à gestação quanto as condições clínicas prévias à gestação, com especial atenção ao cuidado no hospital, onde ocorrem 90% dos partos3.
Tem crescido o interesse no estudo dos casos de morbidade grave, particularmente casos de morbidade extremamente grave (near miss). A morbidade materna é um continuum que se inicia com a ocorrência de uma complicação durante a gestação, parto ou puerpério, e que pode terminar em morte. Os casos de morbidade extremamente grave são aqueles em que mulheres apresentam complicações potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerpério, mas sobrevivem devido ao acaso ou ao bom cuidado hospitalar5-7.
Como a sobrevivência da mulher depende, muitas vezes, do cuidado oferecido pelo serviço, o estudo pormenorizado destes casos tem sido utilizado para avaliar não apenas a incidência de complicações ameaçadoras da vida, como também a qualidade na atenção obstétrica8,9. Reconhecer os casos críticos de urgências e emergências maternas também oferece a oportunidade de intervir a tempo, evitando uma morte potencial1. Além disso, a revisão dos casos críticos permite a identificação dos fatores responsáveis pelo seu desencadeamento, favorecendo a implantação posterior de ações preventivas capazes de interferir no processo evolutivo das complicações que podem levar à morte.
A falta de um planejamento detalhado para a oferta de cuidados pode favorecer a ocorrência de demoras na implantação de medidas necessárias10,11 e uma forma de reduzir o risco de morte materna é pela melhoria no atendimento à gestante. As complicações obstétricas graves podem ser eventos sentinelas úteis nas revisões dos casos para vigilância ou auditorias12.
Entretanto, a delimitação entre as situações clínicas de morbidade extremamente grave e outros casos de morbidade grave é polêmica. Alguns autores utilizam definições muito amplas que incluem situações clínicas menos severas. Há diferentes critérios definidores de morbidade materna extremamente grave, baseados em manejo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sinais e sintomas clínicos e disfunção orgânica9,12. Como a disponibilidade e utilização de leitos de UTI não são uniformes, as definições baseadas em sinais e sintomas clínicos e na evidência de disfunção orgânica oferecem a possibilidade de uma definição mais homogênea.
O objetivo do estudo foi avaliar a taxa de ocorrência, condições definidoras e os fatores de riscos associados à morbidade extremamente grave, comparando a outras situações de morbidade materna grave num hospital universitário, que responde pelo atendimento a uma população de baixo poder aquisitivo, majoritariamente dependente do Sistema Único de Saúde (SUS), de um grande centro urbano da região sudeste do Brasil.
Métodos
Este estudo de corte transversal foi realizado entre outubro de 2005 e julho de 2006 no Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), que atende majoritariamente partos da população dependente do SUS dentro do município de Campinas, São Paulo, cuja área de abrangência inclui 375.500 habitantes da cidade13. Trata-se de uma instituição de nível terciário de atenção, equipado com centro cirúrgico e centro obstétrico, UTI para adultos, UTI neonatal e cardiológica, com equipes médicas de plantão 24 horas - incluindo obstetra, anestesista, cardiologista, pediatra, intensivista, cirurgião geral e outras especialidades, em caso de necessidade.
Os casos foram identificados diariamente por uma enfermeira capacitada, e os dados foram coletados pela pesquisadora nos prontuários clínicos durante e após as altas hospitalares e transcritos para ficha de coleta sem contato direto ou entrevista com as mulheres. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC - Campinas.
Foram estudadas gestantes e puérperas que apresentavam condições definidoras de morbidade materna grave a partir dos diagnósticos clínicos das fichas de pronto atendimento e livro de registro de internação hospitalar da Enfermaria de Obstetrícia e Centro Obstétrico, seguindo os critérios clínicos de Waterstone, Bewley e Wolfe6, apresentados no Quadro 1. Posteriormente, os mesmos casos foram reclassificados pelos critérios de Mantel et al.14, que identificam situações de maior gravidade clínica, chamados de morbidade extremamente grave (Quadro 2). Os casos de hemorragia na morbidade extremamente grave foram identificados como necessidade de transfusão de três ou mais concentrados de hemácias (perda sanguínea >1.500 mL)9. Assim, alguns casos de morbidade grave que não preencheram os critérios de Mantel et al.14 foram considerados de menor gravidade dentro do espectro, compondo o grupo identificado como outras morbidades graves.
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na prevalência de morbidade materna grave em hospital do mesmo município, de 42 casos por 1.000 partos (4,2%)15. Assumindo-se um nível de significância de 5% e um erro amostral de 1%, estimou-se que seria necessário avaliar 1.546 mulheres num período de 12 meses para que houvesse, no mínimo, 3,2% casos de morbidade materna grave ou 32 mulheres a cada 1.000 partos.
Para análise estatística, calculou-se a razão de prevalência e o intervalo de confiança de 95% para a ocorrência de morbidade materna extremamente grave e das outras condições clínicas de morbidade grave. Procuraram-se diferenciar os dois grupos de morbidade segundo alguns fatores de risco sociodemográficos, incluindo estado marital, escolaridade, idade materna, tipo de parto, número de gestações, idade gestacional e distrito de saúde de moradia no município.
Resultados
No período estudado, 2.207 mulheres tiveram parto na instituição. Entre estas, foram identificadas 114 com morbidade materna grave. Deste grupo, 15 casos foram re-classificados como morbidade extremamente grave e 99 casos como outras morbidades graves, ou um caso de morbidade extremamente grave para sete casos das outras morbidades. Assim, foi observada uma razão de 6,8 por 1.000 partos de morbidade extremamente grave e 44,9 casos por 1.000 partos de outras morbidades (Tabela 1).
A maioria dos casos de morbidade materna extremamente grave deveu-se à hemorragia pós-parto, tendo ocorrido também quatro casos de internação em UTI, dois casos de histerectomia pós-parto, um de edema agudo de pulmão, um de sepse e uma mulher com crise tireotóxica. A hipertensão foi o fator determinante quase exclusivo dos casos de outras formas de morbidade grave (Tabela 1). Houve um óbito materno no mesmo período, devido à sepse puerperal.
A média da idade gestacional no parto foi de 35 semanas nos dois grupos e 87% das mulheres vieram de área de cobertura da maternidade dentro do município. Pouco mais de 50% das mulheres eram unidas (casadas ou amasiadas) e quase metade delas tinha apenas uma gestação. A maioria apresentava idade superior a 20 anos, com mais de oito anos de estudos e tiveram parto cesáreo. A prevalência de morbidade extremamente grave entre os casos de morbidade grave não esteve associada a estado marital, escolaridade, idade materna, tipo de parto, número de gestações, idade gestacional e distrito de saúde de moradia (Tabela 2).
Discussão
Os resultados mostraram que, por critérios de disfunção orgânica e manejo clínico, houve 15 casos de morbidade extremamente grave ou near miss, correspondendo a 6,8 casos por 1.000 partos. Estas situações clínicas mais graves correspondem a 13% do total de casos de morbidade identificados e derivaram, em grande proporção, de hemorragia puerperal. Mas a razão de morbidade materna grave total, decorrente do somatório dos casos de extrema gravidade e outros menos severos, foi de 51,7 casos por 1.000 partos. Portanto, até 5% dos casos atendidos nesta maternidade de referência, que dá cobertura a uma população com os piores Índices de Condição de Vida (ICV)16 do município, podem ter uma condição suficientemente grave para merecer atenção especializada, sendo que um pouco menos de 1% necessita de cuidados compatíveis com atendimento em UTI. Como em outras populações, os diagnósticos mais comumente associados à morbidade extremamente grave foram hemorragia e hipertensão17. Isso significa que a qualificação na prevenção e tratamento destas duas condições deveria ser a prioridade para a equipe desta instituição.
A população desta amostra tem um perfil diferente da população-fonte dos casos estudados por Souza et al.15 em outra instituição universitária de Campinas. Esta última é referência terciária regional para 3.000.000 de habitantes de um conjunto de 42 municípios. No entanto, encontra-se a mesma razão de morbidade extremamente grave, utilizando os mesmos critérios. Isto sugere que as diferenças populacionais não interferem nas taxas de ocorrência das situações clínicas mais severas. Também é possível que haja uma relativa homogeneidade na qualidade da assistência à gestação e ao parto entre os municípios da região.
Por outro lado, estes dois estudos apresentaram a hemorragia como a condição mais prevalente nos casos de morbidade extremamente grave, o que também foi a principal causa de morbidade extremamente grave em estudos africanos6,18. Tal fato mostra a urgência de capacitar o pessoal no manejo da profilaxia e tratamento de condições hemorrágicas. Como se estima que apenas 0,03% das mulheres tenham perda por sangramento maiores que 1.500 mL no parto, a importância relativa da hemorragia torna-se ainda mais preocupante19.
A hipertensão foi causa quase exclusiva de outras morbidades graves, como em outros estudos, sendo causa de 47,5% de outras morbidades graves e 18,2% das morbidades extremamente graves20. Assim, as síndromes hipertensivas são outra demanda primordial para capacitação das equipes obstétricas.
Mas a falta de um consenso na literatura internacional para definição dos casos de morbidade extremamente grave é um dos grandes desafios para sua utilização como evento-gatilho para auditoria ou evento-sentinela para vigilância, objetivando melhorar a qualidade da atenção obstétrica. A inexistência de uma definição operacional homogênea acarreta discrepâncias que prejudicam as conclusões baseadas na melhores evidências disponíveis, até mesmo na quantificação do problema da morbidade materna grave e de seus casos mais extremos19,21,22.
Os critérios de disfunção orgânica e manejo, propostos por Mantel et al.14, apesar de serem mais objetivos, excluem uma entidade clínica que afetou uma parcela importante das mulheres com outras morbidades graves do nosso estudo, que são as síndromes hipertensivas. Pelos critérios de Mantel et al.14, a hipertensão só é considerada quando ocorrem complicações gravíssimas, sinalizadas por icterícia e trombocitopenia aguda com necessidade de transfusão de plaquetas - ocorrência rara no extremo do espectro clínico destas condições. Entretanto, somos da opinião, juntamente com outros autores, que os casos mais graves de hipertensão, como eclâmpsia e síndrome Hellp, também devem ser incluídos na definição de morbidade extremamente grave ou near miss19,21.
O critério de anemia severa de Mantel et al.14 (mais do que cinco unidades de transfusão) é tão rigoroso que outros autores o modificaram em seus estudos; Geller et al.21 consideraram perda sanguínea importante aquela maior que 1.500 mL ou três unidades de hemácias transfundidas. Se fosse utilizado o critério de cinco unidades de transfusão, todos os casos de hemorragia teriam sido excluídos da categoria de morbidade extremamente grave. Assim, é necessário adotar critérios definidores de morbidade extremamente grave que não sejam tão restritivos quanto aqueles propostos por Mantel et al.14 e um pouco mais seletivos do que os critérios de Waterstone, Bewley e Wolfe6.
Uma limitação deste estudo foi a carência de dados mais qualificados sobre histórico do acompanhamento pré-natal e algumas características sociodemográficas, que poderiam ser obtidos com a entrevista da mulher, mesmo durante a internação. Entretanto, não foi proposto incluir variáveis identificadoras das situações clínicas de gravidade que dependessem de entrevista, porque eram procurados dados de fácil acesso que pudessem ser reproduzidos em outras instituições. Ficou evidente a dificuldade de se obter informação sobre escolaridade, idade gestacional no início do pré-natal e número de consultas de pré-natal, que deveria estar registrada nos prontuários clínicos. Esta constatação, de má qualidade dos registros essenciais sociodemográficos, já confirmou a necessidade de educação continuada dos profissionais para qualificar as informações dos prontuários clínicos.
Se a principal razão para se identificar os casos de morbidade materna extremamente grave é poder intervir a tempo de evitar a evolução para morte, é necessário encontrar o ponto de equilíbrio entre critérios muito específicos, pouco sensíveis, mas que permitam atuação clínica a tempo de salvaguardar a saúde materna. Atingir este equilíbrio é fundamental não apenas para uma adequada prevenção das mortes, como também para evitar a inclusão de muitos casos falsos-positivos num processo de vigilância dos casos de morbidade grave ou extremamente grave, que tornasse pouco operacional sua utilização como intervenção para qualificar a atenção obstétrica.
Em conclusão, o estudo da morbidade materna extremamente grave e de outras morbidades nesta maternidade de referência de um grande centro urbano pode contribuir para dimensionar o problema, além de identificar as condições clínicas mais relevantes a elas associadas, o que é essencial na formulação de estratégias para reduzir a morbimortalidade materna.
Agradecimentos
Ao professor doutor José Guilherme Cecatti pelos comentários e sugestões na discussão dos resultados e preparação da primeira versão deste artigo.
Recebido: 07/01/2008
Aceito com modificações: 03/06/2008