Nódulo de mama

Dr. Guilherme Novita – CNE Mastologia – São Paulo / SP

        Nódulo de mama é toda tumoração presente na glândula mamária, podendo apresentar conteúdo cístico ou sólido.

        Trata-se da queixa mamária mais comum em consultórios de mastologia ou ginecologia. Felizmente, a maior parte das pacientes apresentam lesões benignas. Porém, cabe ao profissional de saúde reconhecer os casos de câncer de mama.

        As principais causas de alteração palpatória são:

• Fibroadenoma: são as lesões benignas mais frequentes. Estima-se que apareçam em até 30% das mulheres, geralmente no período da puberdade. São tumores firmes, elásticos, apresentando bordas regulares e lisas. Possuem crescimento lento e atingem em média 2 a 3 cm. Apresentam bilateralidade em 10% das vezes e são múltiplos em 10-15% dos casos. Não apresentam alteração cutânea e linfadenomegalia reacional. Podem alterar o tamanho conforme a fase do ciclo menstrual, geralmente aumentam na gestação e amamentação, e involuem na menopausa.
• Tumor phyllodes: possuem as características clínicas do fibroadenoma, porém as dimensões são superiores e apresentam crescimento rápido. São lesões raras (0,5% dos casos) e ocorrem geralmente após os 35 anos.
• Fibroadenoma juvenil: mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, porém acometem a mulher logo após a menarca.
• Cistos: apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas lisas e bem definidas. Podem ser divididos em cistos simples (apenas conteúdo líquido) ou complexos (presença de componente sólido no interior). Provocam dor quando crescem repentinamente.
• Neoplasias malignas: são bastante raras em mulheres abaixo dos 30 anos e a incidência aumenta proporcionalmente à idade. No exame físico encontra-se nódulo endurecido, com limites indefinidos e aderido a estruturas adjacentes. Podem se encontrar fatores associados: alteração cutânea, fluxo papilar suspeito, linfadenomegalia axilar e supraclavicular.

        Inicialmente, a anamnese é de grande valia no diagnóstico do nódulo de mama. A idade (avaliação da incidência dos nódulos conforme a faixa etária), status hormonal, fatores associados (dor, alteração cutânea, linfadenomegalia axilar ou supraclavicular) e utilização de medicamentos (anticoncepcionais, terapia hormonal), devem constar na história clínica. Ainda dentro da anamnese, o médico devera identificar fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama, pois estas pacientes necessitarão de propedêutica mais invasiva. Vale ressaltar que 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama apresentam poucos ou nenhum fator de risco.

        A propedêutica mamária frente à descoberta de um nódulo de mama se baseia em três pilares: exame clínico, radiológico e cito/anatomopatológico.

        Em nódulos palpáveis, a ultrassonografia tem-se mostrado método mais eficaz quando comparada com a mamografia, apesar de não ter indicação no rastreamento.

        A realização da mamografia tem importância no rastreamento de outras lesões e pode ser diagnóstica em alguns tipos de lesão, como lipoma e fibroadenoma calcificado.

        A ressonância magnética tem alta sensibilidade, porém especificidade reduzida. Geralmente não faz parte da propedêutica, porém ser empregada em situações especiais.

        A punção biópsia (agulha fina ou grossa) do nódulo é de importância fundamental no tripé diagnóstico. Em caso de lesões não palpáveis ou de difícil palpação, pode ser orientada por método de imagem, de preferência pela ultrassonografia, por apresentar maior facilidade, maior precisão e menor custo.

        A retirada de material com agulha fina para avaliação citológica pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sem necessidade de anestesia local e é padrão-ouro na diferenciação de lesões sólidas e císticas, sendo curativa no segundo caso. Apesar de ser método considerado simples, necessita de boa experiência do executor e do avaliador (citopatologista), para se alcançar índices satisfatórios de sensibilidade e especificidade.

        A biópsia percutânea com agulha grossa é um método mais invasivo que o anterior, porém a retirada de fragmentos do nódulo acarreta maior especificidade, além de, nos casos de lesões neoplásicas, fornecer material para estudo imunoistoquímico. Deve ser realizada sob anestesia local e apresenta como inconveniente, o custo do instrumento de biópsia.   

        As pacientes com triplo teste (avaliação clínica, imagem e biópsia) normais tem pouquíssimo risco de achados malignos. As pacientes menores que 30 anos apresentam pouco risco de câncer mamário, portanto a biópsia pode ser evitada se o exame clínico e de imagem estiverem normais.

        A biópsia cirúrgica incisional (retira parte da lesão) deve ser evitada. Já biópsia excisional (retira toda a lesão) pode ser realizada em alguns casos de baixo risco para câncer, pois é ao mesmo tempo diagnóstica e curativa. Nestes casos a paciente deve ser informada do risco teórico de carcinoma.

        O tratamento das principais nodulações benignas pode ser visto abaixo:

• Cistos:

Cistos simples não palpáveis, diagnosticados apenas em ultrassonografia, não devem ser abordados ou acompanhados e a paciente deve ser tranquilizada.

Nos cistos palpáveis, a punção com agulha fina, além de ser diagnóstica, torna-se terapêutica. A citologia tem pouca validade, porém pode ser solicitada em casos duvidosos sobre a presença de hemácias. O controle deve ser feito em 6 meses.

A exérese cirúrgica está indicada em casos de conteúdo hemático ou cistos com conteúdo sólido. Os cistos com conteúdo espesso, septos finos ou microcistos agrupados tem pouco risco de malignidade e podem ser acompanhados clinicamente.

• Nódulos benignos:

Todos os nódulos com imagem suspeita devem ser submetidos à biópsia percutânea, independente da idade. A necessidade de cirurgia deve ser determinada de acordo com o resultado da biópsia.

As pacientes com fibroadenomas não necessitam obrigatoriamente de cirurgia. Nestes casos, esta indicação depende do desejo da paciente e normalmente está indicada em lesões que causem deformidade. O procedimento cirúrgico deve visar somente a enucleação da lesão, sem necessidade de margens.

Já os tumores phyllodes e os fibroadenomas juvenis devem ser excisados. Existe controvérsia sobre a necessidade de margem no primeiro caso, porém as revisões mais recentes advogam que isto não é necessário.

Frasson A, Novita G, Millen E, Zerwes F et al.

Doenças da Mama - Guia de Bolso Baseado em Evidências - 2a. Edição.

Editora Atheneu.

ISBN 978-85-388-0785-8