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ATENÇÃO ÀS NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DE PACIENTES JOVENS COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)

Quinta, 05 Abril 2018 15:29
        ADRIANE CRISTINA BOVO

        MÉDICA GINECOLOGISTA, DOUTORA,  DO DEPARTAMENTO DE PREVENÇÃO DO HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS – UNIDADE CAMPO GRANDE

        Conforme preconizado pelas diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer cervical uterino publicadas pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer) em 2011 e recentemente revisadas em 2016 (1), devem ser rastreadas pelo exame de Papanicolaou mulheres de 25 a 64 anos. Esta definição é embasada no fato de que o rastreamento antes desta idade não tem nenhum impacto na redução da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino, já que apenas 1% dos casos ocorrem abaixo de 25 anos. Outro fator muito relevante é que o tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais está associado a um aumento na incidência de trabalho de parto prematuro, sendo de extrema importância avaliar o benefício real de intervenções no colo do útero em mulheres jovens, sem prole constituída. Recomenda-se que o tratamento deva ser conduzido por profissional experiente para se atingir a erradicação da lesão sem distorções na função e anatomia cervical. (2)

        Claramente pode-se observar na prática clínica um comportamento diferente quanto ao risco de progressão e invasão das lesões intraepiteliais cervicais (baixo e alto grau) nas diferentes faixas etárias da mulher. Vários estudos têm demostrado que embora muito comum em adolescentes, as infecções pelo HPV (Papilomavírus humano) e lesões citológicas de baixo grau regridem em até 90% em 3 anos (3,4). Nas lesões de alto grau, é descrito que em torno de 60% das neoplasias intraepiteliais grau 2 (NIC 2) em pacientes adolescentes regridem espontaneamente em 3 anos (5);  também a progressão para câncer em casos de NIC 3 nesta população pode ser considerada insignificante (0,5%), fato este que associado às altas taxas de regressão de NIC observadas tanto em adolescentes quanto em mulheres jovens têm motivado recomendações mais conservadoras (6).  Tratamentos destrutivos como eletrocauterização, crioterapia e vaporização a laser devem ser considerados e têm mostrado a mesma eficácia que os excisionais, desde que seja atingida a base de cripta glandular. Este tipo de modalidade terapêutica têm sido recomendada quando não há suspeita de lesão invasiva ou glandular, a lesão é completamente visível e não se estende ao canal, sendo que estas características são bastante frequentes nas pacientes jovens.

        Segundo as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer cervical recentemente revisadas (1), embora as mulheres até 24 anos de idade não estão incluídas na faixa etária alvo do rastreamento do câncer de colo do útero, é importante orientar os profissionais quanto às condutas adequadas nessa situação, para reduzir a probabilidade de malefícios decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários, principalmente relacionados à função reprodutiva. Em metanálise recente, o tratamento das neoplasias intraepiteliais não afeta negativamente a gestação, porém está associada com um aumento no risco de perdas gestacionais no segundo trimestre (7).

        Algumas recomendações a seguir devem ser observadas na abordagem de pacientes jovens de até 24 anos com diagnóstico de lesões intraepiteliais:

  1. O teste HPV não deve ser utilizado. A alta prevalência de infecção pelo HPV (baixo e alto risco) em adolescentes exclui a utilização de testes de detecção de DNA-HPV na prática assistencial. Cerca de 90% das infecções por HPV na adolescência são transitórias, e o HPV não é mais detectado em até dois anos.
  2. Na vigência de exame citopatológico com diagnóstico de lesão de baixo grau, deve-se orientar a paciente a repetir o exame em 3 anos. Se houver persistência, mantêm-se o seguimento citológico trienal. Caso haja a normalização, a paciente desse ser orientada a iniciar o rastreamento aos 25 anos.
  3. Na ocorrência de exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau, a paciente deverá ser encaminhada para colposcopia, sendo que não é aceitável optar-se apenas pela repetição da citologia. Também não é aceitável a abordagem de “ver e tratar" já na primeira consulta, a fim de se evitar tratamentos excessivos. A biópsia deve ser realizada em casos de achados colposcópicos maiores.
  4. No caso de diagnósticos histológicos de NIC 2, a conduta expectante é recomendável por até 24 meses, com acompanhamento semestral de citologia e colposcopia. Se indicado o tratamento após esta data, o tratamento poderá ser excisional, evitando-se retiradas profundas desnecessárias, ou destrutivo. Se a biópsia for negativa ou NIC I, deve-se repetir o exame citopatológico em seis meses  e adotar conduta específica de acordo com o novo laudo.
  5. Se a biópsia revelar NIC 3, o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos é recomendado nas mulheres até 20 anos. Nas demais, entre 21 e 24 anos, é recomendado tratamento excisional ou destrutivo, mas o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos ou até completar 25 anos também é aceitável.
 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
  2. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489-498. [PubMed]
  3. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet. 2004; 364:1678–83. [PubMed: 15530628]
  4. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural History of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. NEJM. 1998; 338:423–8. [PubMed: 9459645]
  5. Moore K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:141.e1–6. [PubMed: 17689626]
  6. Moscicki AB, Cox T. Practice Improvement in Cervical Screening and Management (PICSM): Symposium and Management of Cervical Abnormalities in Adolescents and Young Women. J Low Genit Tract Dis. 2010 January; 14(1):73-80.
  7. Kyrgiou MMitra AArbyn MParaskevaidi MAthanasiou AMartin-Hirsch PPBennett PParaskevaidis E. Fertility and early pregnancy outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478. doi: 10.1002/14651858.CD008478.pub2.

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