Parto em apresentação pélvica
Quinta, 22 Março 2018 18:21
A posição de quatro apoios aumenta o ângulo anteroposterior da pelve materna. Estudos que a comparam à assistência habitual demonstraram sua associação a menores morbidade materna, duração do expulsivo e necessidade de manobras, sem alterar desfechos.
Recomenda-se ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais a cada 5 minutos, e monitorização eletrônica fetal se necessária. O líquido meconial é comum, por compressão abdominal fetal. A manipulação do cordão umbilical deve ser evitada. A amniotomia é contraindicada: a bolsa das águas facilita o desprendimento, diminuindo risco de compressão funicular.
A parturiente deve ficar em quatro apoios assim que a apresentação se encontrar visível no períneo. Antes disso, estimula-se a livre deambulação. Manobras, tração ou mobilização desnecessárias do feto podem levar à deflexão da cabeça, e pior prognóstico.
O diâmetro bitrocantérico apresenta-se em variedade oblíqua, com exteriorização após rotação em 45º. O trocanter anterior (relação com pube materno) geralmente é o primeiro, seguido pelo posterior, e nova rotação para posição oblíqua. Atenção: o sentido da rotação deve ser para posicionamento do dorso fetal anteriormente em relação à mulher (dorso fetal voltado para o pube materno, o ventre fetal estará visível).
Se ocorrer rotação espontânea no sentido dorso posterior, deve ser corrigida delicadamente, sem tração vertical, com uso de compressas. As mãos do assistente posicionam-se sobre íleos fetais bilateralmente, e realiza-se a rotação no sentido ventrodorsal durante contrações, reestabelecendo o dorso anterior.
Na sequência, observa-se o abdome fetal e o cordão umbilical. Com a progressão da descida, ocorre rotação para um dos oblíquos da pelve, para desprendimento da cintura escapular. A presença de uma pequena depressão torácica (Figura 1) evidencia a cintura escapular no estreito inferior da pelve.
Figura 1. Dobra peitoral (seta) indicando progressão normal do parto.
A permanência do feto em posição oblíqua sem desprendimento espontâneo dos membros superiores sugere distócia de ombros (braço nucal). Para correção e desprendimento dos braços, recomenda-se a manobra de rotação 180º-90º. A mão do assistente deve segurar o feto com auxílio de compressas, e sem tração vertical realizar rotação de 180º no sentido ventrodorsal, transformando a posição inicial no oblíquo contralateral (Figura 2). Na sequência, realizar rotação no sentido oposto, até 90º, de forma que o feto será posicionado novamente com dorso anterior (Figura 3). Pode ser necessário finalizar o desprendimento dos braços com mão do assistente em pinça.
É natural que a parturiente aumente seu agachamento, aproximando a pelve da superfície de apoio, o que não deve ser contido. Trata-se de reflexo “tummie crunch” (“flexões abdominais”), que auxilia na manutenção da atitude fetal fletida.
Identifica-se a cabeça fetal fletida em desprendimento iminente pela protrusão do ânus materno. Um ânus não distendido sugere cabeça hiperextendida, e indica realização de manobras. Deve-se segurar o tórax fetal com ambas as mãos, encaixando-as pelas axilas do bebê, com polegares sobre clavículas, e restante dos dedos sobre escápulas, realizando movimento de deslocamento frontal em direção ao pube materno. O occipício fetal será pressionado contra o pube, levando à flexão e desprendimento da cabeça. A Frank´s nudge corresponde à manobra de Bracht em litotomia, cambalhota fetal sobre o abdome materno (Figura 4).
Se houver falha do desprendimento, realizar Mauriceau-Cronk, com dedos indicador e médio da mão dominante do assistente sobre malares fetais, e mão contralateral (dedos indicador, médio e anelar) no occipício, forçando a flexão da cabeça, enquanto empurrada contra o pube materno (Figura 5).
Nos casos raros em que nenhuma manobra seja eficaz no desprendimento da cabeça, aplica-se o fórcipe de Piper em litotomia. Recém-nascidos de partos pélvicos tem maior necessidade reanimação, portanto é fundamental que realizar recepção do recém-nascido por equipe de neonatologia preparada.
Autoras membros da CNE de Urgências Obstétricas
Carla Betina Andreucci Polido
Roxana Knobel
Claudia Maria Garcia Magalhães
Referências
- Bogner G, Strobl M, Schausberger C, Fischer T, Reisenberger K, Jacobs VR. Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance. J. Perinat. Med. 2015; 43(6): 707–713.
- Louwen, F., Daviss, B.-A., Johnson, K. C. and Reitter, A. (2017), Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?. Int J Gynecol Obstet, 136: 151–161.
- Wildschut, H. I. J., van Belzen-Slappendel, H. and Jans, S. (2017), The art of vaginal breech birth at term on all fours. Clin Case Rep, 5: 182–186.
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