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Como foram feitas as recomendações para o rastreamento do câncer de mama?

Quinta, 18 Janeiro 2018 18:12

        Para entendermos como foram feitas as recomendações para o rastreamento do câncer de mama (Recomendações) precisamos conhecer primeiro a Comissão Nacional de Mamografia (CNM). Essa comissão existe há muitos anos, fruto da iniciativa conjunta do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). A união pragmática dessas três especialidades em torno do tema comum entre elas (a mamografia) tem gerado muitos frutos.

        Um desses frutos é a criação do Certificado de Habilitação em Mamografia, que é outorgado há muitos anos pela CNM aos médicos que cumprem os requisitos formulados, permitindo inclusive que ginecologistas que desejem se dedicar à mamografia possam fazê-lo com um aval dessas sociedades. O Selo de Qualidade de Mamografia é outro fruto da CNM, e corresponde à ação mais abrangente em benefício da qualidade da mamografia no Brasil. Além disso, a CNM tem várias atividades científicas, ajuda na preparação de congressos, responde a consultas dos médicos associados das três entidades, aborda a temas polêmicos na mídia leiga e especializada e, inclusive, publica periodicamente atualizações sobre as recomendações para rastreamento do câncer de mama. Essas Recomendações são atualizadas a cada 3 ou 4 anos para atender às necessidades dessa área dinâmica, com tecnologias novas sendo introduzidas a todo momento.

        A CNM se reúne em São Paulo, na sede do CBR, uma vez por mês, e é composta por um membro da Febrasgo, um membro da SMB e nove membros do CBR, sendo 8 deles médicos e um deles físico especializado em medicina. O membro da Febrasgo tradicionalmente é o presidente da Comissão Nacional Especializada de Mamografia, que recentemente passou a ser denominada Comissão Nacional Especializada de Imaginologia Mamária, que passa a tratar de forma integrada temas da ultrassonografia e ressonância magnética mamárias, além de temas de biópsia mamária).

        Esse artigo se refere à uma publicação em 2017 das Recomendações, feita em conjunto na Radiologia Brasileira e na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (devendo ainda ser publicada também na Revista Brasileira de Mastologia). A última Recomendação havia sido publicada em 2012 na Radiologia Brasileira (45(6):334-339).

        O modus faciendi desse processo foi a análise das evidências nas bases científicas Medline e Lilacs, para responder a questão clínica: “Qual o impacto da mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética e tomossíntese no rastreamento do câncer de mama de acordo com a faixa etária e risco pessoal e familiar?”. A avaliação foi norteada pelos critérios de avaliar evidência científica do Oxford Centre for Evidence­Based Medicine e da Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, embora não tenha submetido sistematicamente todos os artigos a uma avaliação formal. A CNM avaliou cada item de recomendação especificamente. Em muitos houve consenso unânime. Na ausência de unanimidade, era realizada uma votação. Mesmo após realizada a votação, se houvesse uma posição forte de uma das três sociedades no sentido contrário, o tema era rediscutido até o encontro de uma solução aceitável para todos (ou seja, embora haja desequilíbrio no número de participantes de cada sociedade na CNM, todas as sociedades tinham direito a veto a um item que considerassem inaceitável).

        Alguns comentários são pertinentes quanto à orientação dos trabalhos. Um deles é a escolha de abordar também pacientes de alto risco na forma de um capítulo específico. A Recomendação anterior, de 2012, embora tenha feito menções ao grupo de mulheres de alto risco, não tinha uma secção específica para isso.

        Outra característica importante do trabalho foi no campo da análise das evidências. No assunto rastreamento mamográfico há um grande divisor de opiniões, que são os trabalhos canadenses de Miller e colaboradores conhecidos como CNBSS (1 e 2, além de um acompanhamento após 30 anos). Entre 8 estudos randomizados e controlados, foram os únicos estudos que não mostraram benefício da mamografia na diminuição da mortalidade por câncer de mama. É surpreendente como a aplicação dos critérios Oxford e Grade mencionados acima a esses artigos obtém resultados diferentes na mão de autores diferentes. Há uma corrente, majoritária mundialmente, que vê sérias falhas nesses trabalhos. Mas há uma corrente minoritária que afirma que são os únicos trabalhos metodologicamente adequados nessa área. A CNM, ao elaborar as presentes Recomendações, alinhou-se à corrente que considera os estudos de Miller seriamente comprometidos. Apenas mencionando rapidamente, os estudos de Miller falharam grosseiramente na randomização, incluindo cânceres avançados no grupo mamografia, e na qualidade da mamografia. É essa diferença interpretativa que gera as maiores polêmicas acerca do rastreamento mamográfico e as diferenças de posicionamento entre as Recomendações atuais e as Diretrizes para Rastreamento do Ministério da Saúde.

        A terceira particularidade que merece ser mencionada é que a CNM inicialmente pensou em abordar temas relacionados aos riscos potenciais do rastreamento, como sobrediagnóstico, sobretratamento e falsos positivos. Chegamos a realizar estudos específicos dessa matéria, mas como o artigo já havia se tornado muito extenso, optou-se por não incluir esse tema nessa publicação. Referências a esse tema podem ser encontradas inclusive no Portal da Febrasgo (https://www.febrasgo.org.br/noticias/item/50-sobrediagnostico-uma-analise-critica-sobre-o-estudo-do-centro-nordico-cochrane-em-copenhagen).

Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Jr.

Presidente da CNE Imaginologia Mamária


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