Uso de Corticoesteróides para parto prematuro tardio

Marcelo Luis Nomura.

Helaine Milanez.

Belmiro Gonçalves Pereira.

        O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.

        O estudo foi realizado entre 2010 e 2015 partindo da premissa que no período pré-termo tardio os recém-nascidos ainda podem apresentar incidência significativa de alterações respiratórias, podendo ser graves em uma parcela considerável com necessidade muitas vezes de suporte ventilatório em unidade de terapia intensiva. Além disso, a maioria dos partos prematuros espontâneos ocorrem nesta faixa de idade gestacional, com repercussões importantes no uso de recursos hospitalares. Assim sendo, qualquer intervenção que possa potencialmente diminuir a morbidade e as causas de internação neonatal pode ter grande impacto em indicadores perinatais e reduzir custos.

        Os achados do estudo levaram entidades como a Society of Maternal-Fetal Medicine e o ACOG, a publicar recomendações do uso de corticoide no período pré-termo tardio nas situações clínicas avaliadas, ainda que não recomendando a inibição do trabalho de parto prematuro com o fim de administrar corticoide nesta idade gestacional. Cerca de 50% das gestantes em cada grupo no estudo ALPS foram admitidas em trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas, e cerca de 25% em cada grupo apresentava indicação de antecipação do parto por pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional e em torno de 3% apenas por restrição de crescimento fetal. Vale ressaltar que em nenhuma paciente foi administrado tocolítico. Portanto, em princípio, os resultados não podem ser extrapolados para outras situações clínicas, como gestações gemelares (não incluídas no estudo) e possivelmente restrição de crescimento fetal, pelo reduzido número de casos incluídos.

        Embora os resultados tenham sido largamente favoráveis ao uso do corticoide nos benefícios a curto prazo na redução das complicações mais frequentes, não há estudos que comprovem a segurança a longo prazo, ou seja, nenhum dos recém-nascidos foi avaliado após o período neonatal. Este aspecto é de suma importância uma vez que sabemos, através de estudos experimentais, que os corticoides têm efeitos importantes sobre o desenvolvimento cerebral, em particular nesta faixa de idade gestacional. Além disso, a hipoglicemia neonatal, mais frequente no grupo do corticoide, pode ter repercussões a longo prazo sobre o desenvolvimento neurológico e cognitivo,  aspecto que, ainda que controverso, merece atenção. 

        Estudos a longo prazo do desenvolvimento dos recém-nascidos expostos a betametasona no período pré-termo tardio (entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias) são necessários antes que esta prática possa ser recomendada e generalizada.

Referências
Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20. Epub 2016 Feb 4. Gyamfi-Bannerman C1, Thom EA1, Blackwell SC1, Tita AT1, Reddy UM1, Saade GR1, Rouse DJ1, McKenna DS1, Clark EA1, Thorp JM Jr1, Chien EK1, Peaceman AM1, Gibbs RS1, Swamy GK1, Norton ME1, Casey BM1, Caritis SN1, Tolosa JE1, Sorokin Y1, VanDorsten JP1, Jain L1; NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. doi: 10.1056/NEJMoa1516783

Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Aug 2016 215(2): B13-B15 .

The role of prenatal steroids at 34–36 weeks of gestation Gordon CS Smith, David Rowitch, Ben WJ Mol - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F284–F285. doi:10.1136/archdischild-2016-312333. 
Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct; 215(4):423-30. Epub 2016 Jun 21. Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now? Kamath-Rayne BD1, Rozance PJ2, Goldenberg RL3, Jobe AH4. doi: 10.1016/j.ajog.2016.06.023

Management and outcome of neonatal hypoglycemia. Rozance, P. https://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of-neonatal-hypoglycemia?source=related_link#H584877221. Literature review current through: May 2017. | This topic last updated: Apr 11, 2017.