RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS – QUANDO E PORQUE
Quarta, 12 Julho 2017 09:26
O porquê. A ressonância magnética é o exame com maior sensibilidade, isto é, ela detecta cânceres na mama que a mamografia e a ultrassonografia não conseguem.
Então, porque não sempre? Principalmente pelo alto custo e baixa disponibilidade, mas não só isso. Também pela sua baixa especificidade, ou seja, nem todas as lesões suspeitas detectadas por ela são câncer. Na verdade, a maioria (cerca de 70%) não é. Além disso, caso uma lesão suspeita não seja identificada posteriormente à ultrassonografia ou mamografia dirigidas (chamadas “second look”), a lesão terá que ser biopsiada sob orientação da ressonância magnética. Essa técnica, apesar de bem padronizada e estabelecida, é trabalhosa, dispendiosa e pouco disponível no Brasil. Por esse motivo a ressonância magnética tem indicações muito precisas. Três delas são mais significativas e terão destaque:
- Rastreamento em mulheres de alto risco. Quando a mulher apresenta risco de 20 a 25% de desenvolver câncer de mama ao longo da vida, acredita-se que os benefícios da ressonância magnética superem os riscos/inconvenientes descritos acima. Esse grupo inclui portadoras de mutação nos genes BRCA, mulheres submetidas a radiação torácica por doença de Hodgkin na juventude, portadoras de síndromes associadas ao câncer de mama, e mulheres com fortes antecedentes hereditários que as coloque na faixa de risco acima de acordo com o cálculo feito pelas fórmulas matemáticas existentes (Gail, Tyrer-Cuzick). Em geral esse rastreamento se inicia aos 30 anos de idade, ou então 10 anos antes da idade na qual a parente mais próxima recebeu o diagnóstico de câncer.
- Estadiamento pré-operatório. O planejamento oncológico pré-operatório tem incluído cada vez mais a ressonância magnética, embora nem todas as evidências apontem para um benefício significativo nessa prática. Os críticos creem que a ressonância magnética aumente o número de mastectomias sem um benefício claro na prevenção da recidiva. No entanto, pelo menos em algumas situações, o benefício parece estar bastante estabelecido: cânceres agressivos em mamas densas (que diminuem a sensibilidade da mamografia), carcinoma lobular e carcinoma ductal in situ extenso. A aplicação seletiva nessas indicações é a chave para otimizar a utilização do método.
- Avaliação da mamografia problemática. Na verdade, essa não deveria ser uma indicação muito importante para ressonância magnética, mas optamos por tratá-la como tal tendo em vista a sua indevida prevalência em nosso meio. Algumas dúvidas da mamografia podem ser esclarecidas pela ressonância magnética, particularmente no caso de assimetrias de densidade e algumas distorções de arquitetura. Essa é uma indicação que não deve ultrapassar 10% de todas as ressonâncias magnéticas solicitadas. Temos visto, no entanto, um exagero nessa indicação, como que para compensar uma mamografia de difícil análise, ou na tentativa de não biopsiar microcalcificações muito pequenas. Porém, não há dados autorizando esse uso da ressonância magnética e o próprio texto do BI-RADS faz recomendação contrária a essa prática. Se a mamografia for de análise difícil, na maioria das vezes será mais produtivo solicitar uma segunda opinião mamográfica em um serviço de mais experiência. Além disso, temos visto indicações de ressonância magnética para avaliar até mesmo achados ultrassonográficos, situação para a qual não há qualquer embasamento científico.
- Indicações pontuais. Outras indicações de ressonância magnética são: controle de quimioterapia neoadjuvante, avaliação da quadrantectomia com margens comprometidas, suspeita de rotura de próteses ou implantes, avaliação na doença de Paget e avaliação adicional do fluxo papilar patológico (unilateral, sanguinolento ou em água de rocha).
Conclusão: Conforme foi exposto, a ressonância magnética é um exame especializado e suas indicações são específicas e complexas, mais afeitas à atuação do mastologista. Muitas vezes trata-se de pacientes aguardando tratamento para câncer de mama ou de altíssimo risco para câncer de mama. Seu resultado pode ser difícil de interpretar e de conduzir clinicamente. Infelizmente, a ressonância magnética tem sido muito usada em nosso meio de forma inadequada, em função da sua aura de exame caro e tecnológico. Usá-la fora das indicações poderá levar a um descrédito do método, que tem sim muito valor quando bem indicada.
O médico que solicita uma ressonância magnética deve ser um mastologista ou ter uma boa orientação nos assuntos da mastologia. A clínica radiológica que a realiza deve ter atuação específica em mama e ter possibilidade de atender ou encaminhar a paciente no caso de ser indicada uma biópsia orientada por ressonância magnética.
Mantendo atenção específica a esses parâmetros o exame é de grande utilidade para a paciente.
Escrito por: Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Jr., presidente CNE Mamografia
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