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Preservação da Fertilidade em Mulheres com Endometriose

Quinta, 22 Junho 2017 17:35

        Estudos recentes demonstram que a endometriose acomete cerca de 35 a 54% de mulheres com sintomas de dor pélvica crônica e dismenorréia e que a maioria delas apresenta doença em estádios mais avançados (III ou IV). Os casos avançados podem incluir a ocorrência de aderências tubo-ovarianas extensas, além dos endometriomas ovarianos, resultando em comprometimento do potencial reprodutivo.

        Tem sido repetidamente debatida na literatura a associação entre endometriose e diminuição da reserva ovariana, com piores resultados em técnicas de reprodução assistida (TRA). A quantidade de folículos que existe no ovário, em determinado momento, é denominada de reserva ovariana, e seu conhecimento é importante para avaliar a possível chance de sucesso em tratamentos de TRA, porque o sucesso do procedimento depende, até certo ponto, da reserva ovariana da mulher. Há vários exames disponíveis para avaliar a reserva ovariana: dosagens de FSH, hormônio antimulleriano (AMH) e contagem de folículos antrais (AFC) à ultrassonografia. Todos, entretanto, devem ser interpretados levando em consideração outros fatores, principalmente a idade da mulher.

        Não há estudos publicados avaliando o efeito isolado de cada forma de endometriose sobre a fertilidade e mais especificamente sobre a reserva ovariana. Em que pesem vários questionamentos e algumas inconsistências, a endometriose tem sido associada à diminuição da fertilidade espontânea e após TRA, assim como o comprometimento da reserva ovariana.

        O objetivo da abordagem operatória na endometriose é atingir o alívio da dor e adjuvar na fertilidade, com expectativa de baixa recidiva sintomática. O grande desafio desta cirurgia em mulheres jovens é extrair a doença com mínimos danos aos órgãos reprodutivos. Obviamente quanto maior forem os endometriomas ovarianos e quanto mais extensas e complexas forem as aderências pélvicas, pior será o prognóstico reprodutivo já no pré-operatório, cabendo ao cirurgião atuar de maneira a não agravar esta situação. Assim, a preservação da reserva ovariana e a prevenção das aderências pélvicas pós-operatórias com mínima possibilidade de doença residual são vitais. Estes princípios devem nortear o tratamento cirúrgico de todas as formas e sítios de doença, seja na endometriose superficial ovariana ou profunda.

        No planejamento terapêutico de mulheres que desejam manter seu potencial reprodutivo é muito importante levar em consideração que a presença da endometriose, em qualquer das suas formas, é capaz de interferir na função ovariana e que a cirurgia do endometrioma ovariano pode agravar esta situação.

        A cirurgia do endometrioma reduz a reserva folicular com prejuízo na função ovariana. Isto foi demonstrado pela diminuição significativa dos níveis séricos de AMH após cistectomia e, pela diminuição dos índices de ovulação após cistectomia laparoscópica comparada aos índices antes da cirurgia. Nos ciclos de FIV foi demonstrado menor número de oócitos coletados, diminuição dos índices de gravidez e de nascidos vivos após cistectomia bilateral comparado a ciclos sem endometriomas.

        A excisão do endometrioma interfere na reserva folicular ovariana em três pontos: remoção acidental de córtex ovariano junto a cápsula do endometrioma com redução do volume ovariano residual, comprometimento da irrigação sanguínea ovariana secundária a coagulação eletrocirúrgica e técnica operatória, onde a cistectomia laparoscópica mostrou índice maior de gravidez e menor de recidiva quando comparada a fenestração e coagulação bipolar.

        Embora as evidencias demonstrem que a excisão do endometrioma melhore os índices de gravidez espontânea, há duvidas quanto à sua indicação em todas as mulheres inférteis. A excisão do endometrioma não demonstrou benefício comparado ao tratamento expectante quanto ao número de folículos capturados e aos índices de gravidez segundo revisão da Cochrane. No entanto, na decisão cirúrgica deve ser levado em consideração não somente a questão funcional ovariana, responsividade e chance de gravidez, mas também ponderar sobre os riscos cirúrgicos inerentes ao ato operatório, o potencial de progressão da doença, a chance de abscesso pélvico após aspiração de folículos e eventualidade de uma malignidade não diagnosticada.

        A Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) recomenda que os médicos devam informar as mulheres sobre os riscos da redução da função ovariana após a cirurgia do endometrioma e que a decisão de operar o ovário deve ser cuidadosamente avaliada quando esta mulher tem história de cirurgia prévia no ovário.

        Embora muito relacionada à dor, a endometriose profunda também pode ter impacto adicional sobre a reserva ovariana. Como ocorre na maioria das vezes em associação com lesões superficiais e endometriomas ovarianos, seu impacto exato na reserva ovariana e nos resultados das TRA não é precisamente avaliado. No entanto, um estudo de pacientes submetidas a ciclos de fertilização in vitro observou, utilizando a dosagem de FSH do terceiro dia e AFC, uma redução da reserva ovariana em pacientes com endometrioma e em pacientes com endometrioma associado à EPI, sendo signficativamente menor neste último grupo, que apresentou também menor número de oócitos coletados. No entanto, isto não repercutiu na taxa de gravidez clínica.

        Tendo em vista o exposto, previamente à indicação de qualquer que seja o tratamento para endometriose e/ou da infertilidade associada ao quadro, é imprescindível uma avaliação da reserva ovariana utilizando dosagens de FSH no terceiro dia do ciclo menstrual associadas à contagem de folículos antrais e dosagem de AMH.

        A criopreservação de embriões e oócitos maduros são técnicas estabelecidas para preservação da fertilidade em mulheres no período reprodutivo. Em ambos os casos são necessários a hiperestimulação controlada dos ovários, seguida da coleta ovular com auxílio da ultrassonografia transvaginal. Os oócitos maduros obtidos podem ser criopreservados ou fertilizados e os embriões resultantes criopreservado, . A criopreservaçao de embriões é opção eficaz desde que haja tempo hábil para realização de estimulação ovariana e parceiro disponível. Nos casos nos quais não há parceiro definido, a criopreservação de oócitos é a opção indicada. Embora a preservação da fertilidade tenha sido inicialmente indicada para pacientes oncológicas, recentemente vem sendo utilizada em mulheres com endometriose.

        A preservação da fertilidade é aspecto fundamental na abordagem dessas mulheres, que devem ser adequadamente informadas sobre a progressão da doença, os riscos e as opções terapêuticas disponíveis. No planejamento terapêutico de mulheres que desejam manter seu potencial reprodutivo é muito importante levar em consideração que a presença da endometriose, em qualquer das suas formas, superficial, ovariana ou profunda são capazes de interferir na função ovariana e que, a cirurgia do endometrioma pode agravar esta situação.


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