Parada Cardiorespiratória na Gestação

A parada cardiorespiratória (PCR) na gestação é um evento raro (1:30.000/1:20.000 gestações), porém catastrófico. A sobrevivência é baixa e comumente associada a sequelas. As modificações fisiológicas da gestação alteram as necessidades do organismo materno e tornam mais difícil a reanimação cardiopulmonar (RCP).

Ação imediata é fundamental, já que a condução inicial modifica o prognóstico. O atendimento deve sempre ser integral e padronizado.

Todo profissional que atende emergências e/ou gestantes precisa estar preparado através de treinamentos e padronização de condutas. A prioridade é sempre a reanimação materna e todos os protocolos de reanimação e eletrocardioversão são semelhantes aos praticados em pacientes não grávidas.

O médico que realiza a RCP, independente de sua especialidade, deve estar preparado para retirar o feto em caráter de emergência.

Começar imediatamente a ressuscitação para indivíduos não responsivos sem respiração normal:
Um profissional assume o comando das manobras (sem participar delas)
Solicitar ajuda.
Iniciar imediatamente compressões torácicas eficazes, ou seja, com profundidade de 5-6 cm, num ritmo de 100-120 compressões/minuto. Os socorristas devem evitar apoiar-se continuamente sobre o tórax da paciente, permitindo o retorno do esterno à sua posição original após cada compressão, garantindo, assim, um enchimento cardíaco adequado. As compressões torácicas devem prosseguir ininterruptamente (exceto para desfibrilação e checar os pulsos, quando indicado), com troca de socorrista a cada 2 minutos, pois massagens efetivas e continuadas resultam em uma perfusão miocárdica mais elevada. De forma sequencial, outro socorrista deve iniciar o manejo das vias aéreas, que é crítica na gestante. Além das modificações fisiológicas da gestação que tornam o acesso as vias aéreas mais difícil, a gestação é uma situação em que a dessaturação acontece de forma mais rápida.

Por isso, a ventilação ambu-máscara com O2 a 100% antes da intubação é especialmente importante na gestante. Manter permeabilidade das vias aéreas é fundamental enquanto se prepara o material para intubação orotraqueal. Isso é obtido com a leve extensão da cabeça e auxílio de uma via aérea provisória (cânula de Guedel).

A ventilação ambu-máscara com O2 a 100% é a estratégia mais rápida de se iniciar ventilação (principalmente para assistentes com pouca experiência com vias aéreas), e se estiver sendo eficiente (elevações adequadas do tórax), pode-se aguardar para que intubação seja feita por um laringoscopista mais experiente, habitualmente o anestesista que integra a equipe. Recomenda-se não mais que 2 tentativas de laringoscopia. A máscara laríngea pode ser uma alternativa nesses casos.

Tentativas de intubação prolongada devem ser evitadas para impedir desoxigenação, interrupção prolongada das compressões torácicas, trauma das vias aéreas e sangramento. Se as tentativas de estabelecimento de vias aéreas e ventilação com máscara não forem possíveis, as diretrizes para estabelecer via aérea invasiva de emergência devem ser seguidas. Pressão cricoide não é recomendada de rotina.

Para ventilação, se recomenda O2 a 100% com tempo de inspiração de cerca de 1s. Antes da intubação, mantem-se ritmo de 30 compressões torácicas para 2 ventilações e, após a intubação, as ventilações são ininterruptas a uma frequência de 8-10 rpm, evitando a hiperventilação.

Posição da paciente - Durante a reanimação, outros membros da equipe devem adequar a posição da paciente colocando-a em decúbito dorsal com a cabeça em ligeiro declive (Trendelemburg), com membros inferiores elevados (para facilitar o retorno venoso) e promover o desvio manual do útero grávido para a esquerda (quando AFU for acima do umbigo).

A desfibrilação é também prioridade e deve ser feita o mais precocemente possível em ritmos chocáveis (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular, FV ou TV). Iniciar imediatamente a RCP com massagem cardíaca e ventilação ambu-máscara até que o desfibrilador esteja pronto e, nesse momento, checar o ritmo e proceder a desfibrilação, se necessária. O mesmo protocolo de desfibrilação atualmente recomendado deve ser utilizado na paciente grávida. A parada para a desfibrilação deve ser MÍNIMA (<5 segundos). Recomenda-se choque único, COM desfibrilador bifásico, com 120–200 joules, seguido imediatamente de novo ciclo de RCP.

Nesse ínterim, outros membros da equipe estabelecem acesso venoso, em veia de grosso calibre, acima do diafragma para garantir que a terapia administrada IV não seja obstruída pelo útero gravídico. As doses de medicamentos utilizadas são as mesmas que para não gestantes e nenhuma medicação deve ser suspensa por receio de teratogenicidade fetal.

Tanto na PCR com ritmo chocável (FV/TV sem pulso) ou não chocável (assistolia, AESP), deve-se administrar 1 mg de epinefrina tão logo possível, intravenosa ou intraóssea, a cada 3-5 minutos.

Para FV/TV refratária (resistente ao choque) se administra amiodarona infusão rápida de 300 mg com repetição de 150 mg, conforme necessário.

Durante toda a reanimação, avaliação fetal não deve ser realizada, pois a vitalidade fetal não modificará a conduta e essa avaliação pode prejudicar e retardar as manobras de reanimação.

Se em 4 minutos a mulher grávida (com AFU acima do umbigo) não conseguiu retorno ao ritmo sinusal com as medidas de reanimação habituais, é aconselhável iniciar o preparo para a histerotomia de emergência ou cesárea perimortem (CPM) enquanto a reanimação continua. A CPM deve ser realizada até o 5º minuto de RCP. Não transportar para outros locais ou esperar por equipamentos cirúrgicos para iniciar o procedimento; apenas um bisturi é necessário. Não gastar tempo em procedimentos antissépticos. Desvio manual do útero para a esquerda contínuo deve ser realizado ao longo da CPM. Não interromper a RCP em nenhum momento.

O procedimento é simplificado com incisão mediana infraumbilical, abertura da parede abdominal a bisturi e por divulsão bidigital e incisão uterina corporal 5-7 cm partindo do fundo. São retirados feto e placenta e em seguida realizada sutura contínua do útero e fechamento dos demais planos anatômicos. Administrar ocitocina intravenosa. Concomitantemente devem prosseguir as manobras de ressuscitação cardiopulmonar!

A equipe de reanimação neonatal deve ser notificada desde a constatação da PCR em gestante, permitindo um tempo máximo preparatório.

A reanimação é mantida até se obter resposta ou se determinar o insucesso. Na presença de inconsciência profunda, e ausência de movimentos musculares, reflexos e respiração espontânea e observando-se pupilas fixas e dilatadas, provavelmente existe um prognóstico reservado com provável morte encefálica.

A PCR em gestantes é sempre uma situação crítica de alto estresse para a equipe. O conhecimento dos protocolos de RCP e o preparo da equipe são fundamentais para o aumento das taxas de sucesso. Deve-se ter sempre em mente que a CPM faz parte das medidas da RCP em gestantes, com o intuito de melhoria da hemodinâmica materna. A sobrevivência fetal pode ser considerada um ganho secundário de medida salvadora materna.



Referências

ACLS 2015
ACLS 2010