Covid19

FEBRASGO Boletim 1 (16/04/2020) - CIRURGIA GINECOLÓGICA NOS TEMPOS DE COVID 19

Tuesday, 05 May 2020 15:09
“mais do que um guia ou protocolo de condutas, buscamos com este documento oferecer respostas claras e práticas à nossa comunidade. Trata-se de um documento vivo e dinâmico, que pretendemos atualizar com a frequência semanal”

Perguntas e Respostas

O que é a COVID 19?
Quais os principais mecanismos de transmissão conhecidos?
Em relação a COVID 19 quais os riscos para as pacientes durante uma cirurgia ginecológica?
Quais os riscos para a equipe médica ao realizar cirurgias neste momento de pandemia?
Quais cuidados adicionais a equipe cirúrgica deve tomar para evitar contágio durante uma cirurgia ginecológica?
O que fazer com as cirurgias eletivas neste momento?
E as cirurgias de emergência, podem ser realizadas por via laparoscópica?

O que é a COVID 19?

Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. O novo agente do coronavírus foi descoberto em 31/12/19 após casos registrados na China. Provoca a doença chamada COVID-19.
Os primeiros coronavírus humanos foram isolados pela primeira vez em 1937. No entanto, foi em 1965 que o vírus foi descrito como coronavírus, em decorrência do perfil na microscopia, parecendo uma coroa.
Desde o início de fevereiro, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a chamar oficialmente a doença causada pelo novo coronavírus de Covid-19. COVID significa COrona VIrus Disease (Doença do Coronavírus), enquanto “19” se refere a 2019, quando os primeiros casos em Wuhan, na China, foram divulgados publicamente pelo governo chinês no final de dezembro. A palavra corona deve-se ao formato do vírus que se assemelha a uma coroa. A denominação é importante para evitar casos de xenofobia e preconceito, além de confusões com outras doenças.

Quais os principais mecanismos de transmissão conhecidos?

As investigações sobre as formas de transmissão do coronavírus ainda estão em andamento, mas a disseminação de pessoa para pessoa, ou seja, a contaminação por gotículas respiratórias ou contato, está ocorrendo.
Qualquer pessoa que tenha contato próximo (cerca de 1m) com alguém infectado está em risco de ser exposta à infecção.
É importante observar que a disseminação de pessoa para pessoa pode ocorrer de forma continuada.
Alguns vírus são altamente contagiosos (como sarampo), enquanto outros são menos. Ainda não está claro com que facilidade o coronavírus se espalha de pessoa para pessoa, sendo possível que cada indivíduo contaminado transmita para até seis pessoas próximas em média.
Apesar disso, a transmissão dos coronavírus costuma ocorrer pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas, como:
• gotículas de saliva;
• perdigotos (espirro);
• tosse;
• catarro;
• contato pessoal próximo, como toque ou aperto de mão;
• contato com objetos ou superfícies contaminadas, seguido de contato com mucosas (boca, nariz ou olhos).
O período médio de incubação por coronavírus é de 5 dias, com intervalos que chegam a 12 dias, período em que os primeiros 


Em relação a COVID 19 quais os riscos para as pacientes durante uma cirurgia ginecológica?

Considerando que o contágio da COVID 19 ser faz pelos mecanismos acima expostos, é possível que uma pessoa saudável, ao deixar seu isolamento domiciliar e adentrar em ambiente hospitalar, tome contato com o vírus em ambiente comunitário e venha a desenvolver a COVID 19.
Temos dados escassos na literatura sobre o percentual de pacientes assintomáticos que podem vir a manifestar sintomas no pós-operatório de uma cirurgia eletiva; como existe uma taxa de 20-30% de falso-negativos no exame laboratorial, essa paciente pode, em alguns casos, estar com a infecção de forma assintomática, e eventualmente positivar em período pós-operatório.
A utilização de testes específicos para COVID 19 no pré-operatório de pacientes cirúrgicas é fortemente recomendável, mas ainda esbarra nas dificuldades que hospitais e laboratórios têm em fornecê-los amplamente. Não obstante essas dificuldades, e entendendo ser este um documento vivo e dinâmico, reforçamos que os testes devem fazer parte da rotina pré-operatória, pelo menos nos casos eletivos, durante a pandemia COVID 19. Na eventualidade de um teste positivo, pode-se decidir pela necessidade de seguir adiante com a cirurgia, assumindo riscos maiores de complicações sérias no pós-operatório e de contaminação da equipe de saúde que presta atendimento, ou postergar o procedimento para um momento mais seguro.
Daí a importância de estimularmos os hospitais a reservarem áreas, e leitos, específicos para o atendimento de paciente assintomáticos e com outras co-morbidades que precisem hospitalização. Isso não anula o risco, porém oferece menor risco para a paciente.
Não menos importante é oferecer à paciente equipes competentes, assintomáticas e portadoras de todos os EPI que garantam o máximo de segurança e redução de contágio em todos os momentos de sua hospitalização.

Quais os riscos para a equipe médica ao realizar cirurgias neste momento de pandemia?

Cientes do risco de contágio comunitário, e também da possibilidade de pacientes assintomáticos já poderem transmitir o vírus (ainda que incerto), os cuidados da equipe médica devem começar antes da internação, com a realização de anamnese dirigida aos sintomas da COVID 19 na tentativa de identificar eventuais casos suspeitos. Considerando o possível espaço de tempo entre a última visita ambulatorial desta paciente e sua internação, recomenda-se a revisão, por parte da equipe cirúrgica (cirurgião, anestesiologista e enfermeira) dos fatores de risco COVID 19 com a paciente internada durante a avaliação pré operatória. Sugere-se que esse interrogatório seja repetido por ocasião da paciente na entrada do bloco operatório, como parte do interrogatório do check list de Cirurgia Segura.
A utilização de testes específicos para COVID 19 em pacientes cirúrgicas é amplamente recomendável mas ainda esbarra nas dificuldades que hospitais e laboratórios tem em fornecer testes seguros para pacientes e equipes médicas. A possibilidade de exame falso negativo e o período de janela imunológica precisa ser informado para a paciente. Não obstante estas dificuldades, e entendendo ser este um documento vivo e dinâmico, reforçamos que tão logo seja viável, os testes deverão fazer parte da rotina pré operatória.
Outro ponto a ser considerando pela equipe médica, diante da realização de procedimentos cirúrgicos ginecológicos neste momento, diz respeito ao ato anestésico. Sabe-se que, tanto a proximidade com a paciente neste comento para apoio e suporte durante o bloqueio anestésico (em caso de anestesia epidural ou peridural), como a manipulação das vias aéreas superiores (anestesia geral) podem gerar, e liberar no ambiente cirúrgico, gotículas e aerossóis que podem conter o vírus. Assim sendo, é indispensável o respeito às boas práticas assistenciais e a utilização de EPI adequado para cada momento da cirurgia.

Quais cuidados adicionais a equipe cirúrgica deve tomar para evitar contágio durante uma cirurgia ginecológica?

Existem evidências claras da presença de partículas virais (Hepatite C, Hepatite C, HIV e HPV) em diversos tipos de aerossóis presentes no ambiente cirúrgico de pacientes com infecções virais, em especial na fumaça criada pelo uso dos dispositivos de energia, em especial com uso da eletrocirurgia e da energia harmônica.
O coronavírus possui algumas características semelhantes a estes vírus citados e por esta razão nos induz ao pensamento que seria possível evidenciar a presença deste vírus também na fumaça cirúrgica. Até o momento não há confirmação científica deste fato e nem da possível disseminação do vírus por esta via. A ausência de evidências científicas acerca da presença do coronavírus na fumaça cirúrgica, no entanto, não deve ser considerada um alento, mas sim um alerta. Há muito tempo que nós, cirurgiões ginecologistas atuantes na área de endoscopia ginecológica, deveríamos estar atentos a este fato e deveríamos ter ampliado nossos cuidados acerca do manuseio da fumaça cirúrgica.
Recomenda-se, portanto, agora e sempre, a aspiração contínua de toda a fumaça gerada durante a cirurgia, independente da via cirúrgica. O sistema de aspiração deve ser acoplado a filtros com capacidade de segurar (filtrar) as partículas virais em questão. Estes filtros, denominados de “high filtration ou ultra filtration”, devem oferecer 99% de filtração de partículas com tamanho variando de 1 nm a 3 nm e devem ser desprezados adequadamente após o uso.
Em cirurgias realizadas por via vaginal recomenda-se a utilização, além dos EPI apropriados para o momento, de sistema “face shield” devido ao risco de gotículas ou aerossóis oriundos da via cirúrgica.
Nas cirurgias realizadas pela via laparoscópica recomenda-se, além dos EPI apropriados para o momento, a utilização de sistema “face shield” devido aos possíveis aerossóis criados pelas válvulas dos trocares. Recomenda-se também a utilização de sistema de filtração do pneumoperitônio para remoção segura da fumaça e de eventuais partículas virais presentes no mesmo.

O que fazer com as cirurgias eletivas neste momento?

Em momentos de pandemia recomenda-se avaliar cuidadosamente a gravidade de cada caso e de cada paciente e, frente aos riscos próprios da doença em questão, decidir pela realização ou não do procedimento neste momento. Postergar uma cirurgia eletiva cuja moléstia de base cause pouca interferência na qualidade de vida da paciente ou nenhum risco para a sua vida, pode ser a opção mais segura muitas vezes.
Por outro lado, existem situações, e enfermidades, nas quais o atraso da cirurgia poderá ter repercussões negativas na saúde ou na qualidade de vida das pacientes. Nestes casos pode-se, junto com a paciente, e mediante a assinatura de Termo de Consentimento Específico para COVID 19, decidir pela realização da cirurgia neste momento e realiza-la respeitando todas as recomendações de segurança para a paciente e para a equipe cirúrgica. Independente da decisão compartilhada a ser tomada, deixar tudo bem anotado em prontuário médico, seja impresso ou eletrônico.


E as cirurgias de emergência, podem ser realizadas por via laparoscópica?

Fica claro que, nos casos de emergência obstétrica ou ginecológica, que demandem a realização de procedimentos cirúrgicos, os mesmos deverão ser realizados com o máximo de segurança para todos.
A escolha da via cirúrgica deve considerar a disponibilidade de equipamentos de segurança e EPI adequados para cada situação.
A via laparoscópica constitui uma via com menor morbidade perioperatória e pode ser considerada no momento atual, mesmo em pacientes com COVID-19, resguardadas as condições de segurança e EPI disponíveis em cada instituição e com previa discussão com toda a equipe medica assistencial, incluindo anestesiologista.


Referências Bibliográficas

https://coronavirus.saude.gov.br
https://www.aagl.org/covid-19/
https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-minimally-invasive-gynecologic-surgery/
https://www.facs.org/covid-19
https://www.journalacs.org/article/S1072-7515(20)30306-9/fulltext
https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/statement-maintaining
https://www.facs.org/-/media/files/covid19/recommendations_for_management_of_elective_surgical_procedures.ashx
https://www.facs.org/-/media/files/covid19/guidance_for_triage_of_nonemergent_surgical_procedures_gynecology.ashx
https://els-jbs-prod-cdn.jbs.elsevierhealth.com/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/jmig/TJMIGD2000329reviewer1-1585832598993.pdf
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