Mamografia faz mal?

Surgem questionamentos sobre a prática médica em diferentes áreas da sociedade. Questiona-se o parto assistido por médicos, a forma tradicional de tratarmos as diferenças de gêneros, a ultrassonografia feita exclusivamente por médicos, o próprio conceito de ato médico e, naturalmente, a mamografia.

É claro que há exagero, despreparo e interesses escusos nessas críticas. Mas a melhor maneira de enfrentá-las é nos aprofundarmos nesses temas, ainda que sob o preço de sairmos da nossa zona de conforto. Questionar é bom. Nos faz refletir sobre as coisas que passamos a fazer automaticamente em nossas vidas. Mamografia é uma delas.

Sabemos o que a mamografia faz de bom. Ela salva vidas, reduzindo a mortalidade de mulheres assintomáticas que são efetivamente rastreadas em até 40% (Coldman, JNCI 2014;106).

Mas como tudo na vida há um outro lado dessa moeda. Ela também tem efeitos colaterais indesejados, que precisam ser conhecidos pelo médico solicitante. Quais são esses efeitos, e qual a sua magnitude?

A resposta a essa pergunta é o objetivo dessa comunicação. Abaixo estão listados todos os inconvenientes da mamografia. É importante conhecê-los para podermos orientar nossas pacientes adequadamente e escolhermos as melhores condutas médicas.

• A mamografia não é igualmente efetiva para todas as mulheres. Ela é menos eficaz em portadoras de mamas densas. Densidade é uma propriedade de cada mama, que significa falta de transparência à mamografia. Uma mamografia menos transparente esconde cânceres. Justamente numa população em que o risco de câncer de mama é maior. Uma pesquisa sueca mostrou um risco relativo de morte por câncer de mama de 1,91 em mulheres com mamas densas (Chiu, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:1219), em parte pelo maior risco de câncer e em parte por atraso no diagnóstico.
• Embora a mamografia seja solicitada na mesma periodicidade que a colpocitologia oncótica por um longo período da vida da mulher, tendo esses dois exames a finalidade de rastrear os dois cânceres mais comuns das mulheres, a eficácia da mamografia para reduzir a mortalidade específica é muito menor que a do Papanicolaou. Enquanto a morte por câncer do colo uterino pode ser quase erradicada pelo rastreamento, não chegamos a prevenir nem a metade das mortes por câncer de mama.
• Nem tudo o que a mamografia vê é câncer. Significa dizer que há falsos positivos e biópsias desnecessárias. Quantas? Num bom serviço terá 2 a 3 biópsias positivas a cada 10 biópsias indicadas. Ou seja, 7 a 8 a cada 10 biópsias serão negativas, gerando o que chamamos de exame falso positivo. Em que pese o encontro de uma histologia benigna ser uma situação de desfecho alegre, todo o estresse da biópsia poderia nem sequer ter acontecido se a paciente não tivesse feito a mamografia. Vale lembrar que serviços de menor padrão de qualidade podem ter taxas de biópsias negativas bem maiores.
• Há uma limitação biológica. Um câncer pode crescer rápido demais, não ser visto em uma mamografia de rotina e tornar-se palpável e muitas vezes incurável antes da próxima mamografia de rotina. Chamamos a isso câncer de intervalo, que é uma das características do câncer agressivo. Mais uma vez encontramos uma limitação da mamografia em uma população que precisa mais dela, a das portadoras de tumores mais agressivos.
• Nem todo câncer diagnosticado significa uma vida salva. Essa observação mexe com nosso ego, que gosta de sentir que faz coisas importantes, mas é uma verdade essencial: descobrimos cânceres que nunca fariam mal àquela paciente. Permaneceriam indolentes ou até mesmo regridiriam. Pacientes são operadas, irradiadas e recebem quimioterapia desnecessariamente todos os dias. Essas situações são chamadas de sobrediagnóstico e sobre tratamento. Qual é a sua frequência? Esse número é de cálculo difícil, pois precisa precisa ser estimado com base em premissas incertas. Então ele é muito manipulável, servindo de crítica fácil para os detratores da mamografia, que chegam a estimá-lo em 50%, ou de argumento barato para os defensores incondicionais da mamografia, que chegam a dizer que sobrediagnóstico não existe. Pesquisas dentro de linhas bem equilibradas, porém, estimaram a taxa de sobre diagnóstico da mamografia em pouco menos de 10%.
• Os custos do rastreamento mamográfico não são negligenciáveis, especialmente se acrescidos dos custos das biópsias geradas e do controle de qualidade que é essencial para obter os resultados que justificam a realização do rastreamento. Parece fútil falar de custo de mamografia em um país que gasta tanto em estádios de futebol e parques olímpicos, mas queiramos ou não a racionalização dos custos é uma responsabilidade cidadã, de todos nós, e se a vida não pode ter um custo as intervenções de saúde têm.
• Existem muitas formas de biópsias. O desconhecimento pode levar à utilização de biópsias excessivamente agressivas para o caso em questão. É nossa responsabilidade ética usar sempre a forma menos agressiva de biópsia que forneça a informação desejada.
• Não! A mamografia não causa câncer de tireoide de forma significante. Vamos esquecer essa lenda urbana que foi criada e que não se sustenta factualmente.

 Não sou contra a mamografia. Sou dos que acham que os inconvenientes relatados acima são um preço que vale a pena pagar pelas vidas salvas (embora salvas em número menos do que gostaríamos). Estou entre os que percebem que essas vidas, além de salvas, têm tratamento menos mutilante, pois feito em fase mais precoce. Esse tratamento menos mutilante não é um “endpoint” primário da mamografia e não é citado

Estou entre os que defendem o rastreamento mamográfico, mas assumindo a responsabilidade de informar à paciente todos os seus inconvenientes e limitações, de racionalizar o seu custo e invasividade, de manter uma expectativa realista. Minha experiência é que isso não demove as pacientes da vontade de participar de um programa de rastreamento.

Autor: Dr. Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior