Recomendações Febrasgo parte II - Episiotomia

Monday, 10 December 2018 13:18

A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal. Foi inicialmente proposta por Ould, em 1742 (Apud Frankman et al. 2009),1 com o objetivo de facilitar partos ‘difíceis’, e tornou-se popular nos Estados Unidos (EUA) a partir dos anos 1920. A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal. Embora tenha sido procedimento cirúrgico muito comum no final do século passado, a episiotomia foi introduzida sem evidência científica suficiente sobre sua efetividade. Por isso, em âmbito mundial, progressivamente, a episiotomia tornou-se um procedimento restrito, e não mais rotineiro.2 Aproximadamente 12% dos partos vaginais são com episiotomia nos EUA (2012)3; 20% na França (2014)4 e 9% na Finlândia (2006-07)5

Em 2009, uma revisão da Cochrane6 comparou os resultados da prática de episiotomia rotineira com a episiotomia seletiva. Os resultados mostraram que havia benefícios na adoção de políticas baseadas na indicação seletiva da episiotomia, em comparação com seu uso rotineiro. A partir dessa publicação, o uso da episiotomia, nos Estados Unidos, diminuiu substancialmente. A atualização dessa revisão em 20177 conclui que, em mulheres em que o parto vaginal não assistido for antecipado, a política de episiotomia seletiva pode resultar em redução de trauma perineal ou vaginal grave (RR 0,70, IC 95% 0,52 a 0,94, 5375 mulheres, oito ensaios, evidências de baixa certeza). A revisão demonstra que a episiotomia de rotina não é justificada pelas evidências atuais.

Na Inglaterra, em relatório que analisou a base de dados de maternidades do National Health Service - NHS, verificando os partos vaginais ocorridos entre 2000 e 2011, foram descritas as tendências temporais das lesões perineais no parto. O uso de episiotomia em partos vaginais não instrumentais (sem uso de vácuo extrator ou fórcipe) diminuiu durante o período do estudo de 19% para 15%. A taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus triplicou, e em 2011 a taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus foi de 6 por 100 partos. As mulheres que tiveram um parto vaginal não instrumental ou com episiotomia tiveram as taxas mais baixas de lacerações de terceiro ou quarto grau. O aumento do risco de laceração grave foi associado aos seguintes fatores: idade materna acima de 25 anos; uso do fórcipe ou vácuo, especialmente sem episiotomia; etnia asiática; status socioeconômico mais elevado; maior peso do recém-nascido e a ocorrência de distocia de ombro.8

Mudanças no uso de técnicas de proteção perineal podem desempenhar papel relevante na prevenção das lacerações graves, principalmente com o uso seletivo da episiotomia. A implementação de técnicas de assistência manual e proteção perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto reduziu significativamente a incidência de lesões perineais na Noruega.9 Além disso, as mulheres são cada vez mais incentivadas a escolherem suas posições para o momento do parto, o que pode reduzir a proteção perineal. Dessa forma, o uso manobras de proteção perineal durante o período expulsivo e o uso seletivo da episiotomia, apenas nas indicações, irá promover melhor assistência ao parto vaginal.

 

Indicações

Atualmente, não há evidência científica suficiente para definir as indicações para a episiotomia, apenas que o uso seletivo continua a ser a melhor prática a ser adotada.10 Portanto, a episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. No entanto, há muita discussão sobre as reais indicações desta incisão. Nos últimos anos, muitos artigos foram publicados e verificaram que tanto as indicações como as técnicas de episiotomia são muito variáveis, por isto os resultados de estudos anteriores são questionáveis.

De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG11, o risco de lacerações perineais graves, de terceiro ou quarto graus, são:

etnia asiática (OR 2,27, IC95% 2,14 - 2,41);

nuliparidade (RR 6,97, IC95% 5,40 - 8,99);

peso do recém-nascido acima de 4 kg (OR 2,27, IC95% 2,18 - 2,36),

distocia de ombro (OR 1,90, IC95% 1,72 - 2,08);

variedade de posição occipito posterior (OR 2,44, IC95% 2,07 - 2,89);

período expulsivo prolongado entre    2 e 3 h (OR 1,47, IC95% 1,20 - 1,79);

                                                             3 e 4 h (OR 1,79, IC95% 1,43 - 2,22);

                                                             > 4 h (OR 2,02, IC95% 1,62 - 2,51);

parto com vácuo extrator sem episiotomia (OR 1,89, IC95% 1,74 - 2,05);

parto com vácuo extrator com episiotomia (OR 0,57, IC95% 0,51 - 0,63);

parto com fórcipe sem episiotomia (OR 6,53, IC95% 5,57 - 7,64);

parto com fórcipe com episiotomia (OR 1,34, IC95% 1,21 - 1,49);

 

O efeito da episiotomia nas lacerações, incluindo as lesões de esfíncter anal, não é claro. Alguns estudos mostraram um efeito protetor, enquanto outros não.12-14 Além disso, dados dos estudos de episiotomia mediana e mediolateral são frequentemente combinados, e as medidas de resultados podem ser tendenciosas, pois as indicações para a realização da intervenção podem ser fatores de confusão. A episiotomia mediana é forte fator de risco independente para lacerações de terceiro ou quarto grau.15

 

Técnica

Quando a episiotomia é indicada, recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média quando o períneo está distendido.11

Existem várias técnicas cirúrgicas da episiotomia, descritas na literatura; as mais utilizadas são a mediana e a mediolateral. Sobre a técnica de episiotomia mediolateral, quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45o em relação à linha média, há menos lesões perineais de 3o ou 4o grau.16 No entanto, garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de 45o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20o em relação à linha média do períneo.17 A incisão com maior angulação, de 60o, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento, tenha os 45o desejados.

 

Conclusões

A episiotomia realizada de forma seletiva, bem justificada, com técnica correta, pode proteger contra lacerações perineais graves, mas esses efeitos são conflitantes.11 A realização de episiotomia, de forma rotineira e indiscriminada, em toda e qualquer parturiente não é benéfica. No entanto, a falha na indicação do procedimento, quando houver situação clínica em que é evidente a sua necessidade, é igualmente prejudicial.18

Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente antes do início do período expulsivo.

 

REFERÊNCIAS:

  1. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States:ha s anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):573.e1-7.

  2. Kozhimannil KB, Karaca-Mandic P, Blauer-Peterson CJ, Shah NT, Snowden JM. Uptake and Utilization of Practice Guidelines in Hospitals in the United States: the Case of Routine Episiotomy. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017 Jan;43(1):41-48.

  3. Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, D'Alton ME, Wright JD. Variation in and factors associated with use of episiotomy. 2015 Jan 13;313(2):197-9.

  4. Goueslard K, Cottenet J, Roussot A, Clesse C, Sagot P, Quantin C. How did episiotomy rates change from 2007 to 2014? Population-based study in France. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jun 4;18(1):208.

  5. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Gisler M, Heinonen S. A population-based register study to determine indications for episiotomy in Finland. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):26-30.

  6. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

  7. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2:CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.

  8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, Templeton A, van der Meulen JH. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. 2013 Nov;120(12):1516-25.

  9. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?-- large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):94-100.

  10. ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):795-797.

  11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG; 2015. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf. Acesso em agosto 2018.

  12. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigné A. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. 2008 Jan;115(2):247-52.

  13. de Vogel J, van der Leeuw-van Beek A, Gietelink D, Vujkovic M, de Leeuw JW, van Bavel J, Papatsonis D. The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol. 2012 May;206(5):404.e1-5.

  14. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Heinonen S. Need for and consequences of episiotomy in vaginal birth: a critical approach. 2010;26(3):348-56.

  15. Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(1):6-14.

  16. Eogan M, Daly L, O'Connell PR, O'Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? 2006 Feb;113(2):190-4.

  17. Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episiotomy before delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Oct;103(1):5-8.

  18. Corrêa Junior MD, Passini Júnior R. Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Jun;38(6):301-7.


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